496例胸部外傷的診斷治療分析

李書新　張子忠　徐洪磊　姜明明

【關鍵詞】 胸部外傷；外科治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.171 文章編號：1004-7484（2013）-08-4259-02

隨著我國社會進步和交通運輸業的飛速發展，胸部創傷的發生率越來越高。2004年1月——2012年12月，我院收治胸部外傷患者496例，治愈482例，死亡14例（占2.825），現報道如下：

1 臨床資料

本組病例男404例，女92例。交通事故337例（67.94%），鈍挫傷101例（占20.3%），銳器傷58例（占11.69）。其中開放性胸外傷61例，以銳器傷和嚴重撞擊傷居多，閉合性胸外傷435例，以車禍和鈍挫傷居多；單純胸外傷241例（占48.59%），復合外傷255例（占51.41%），其中合并顱腦損傷45例，脾破裂20例，肝破裂15例。

2 治療與結果

本組采用保守治療297例，胸腔閉式引流151例，剖胸探查及手術治療48例，其中治愈473例，好轉12例，死亡11例（死因為嚴重心臟損傷、嚴重顱腦損傷各3例，嚴重肝脾破裂、失血性休克2例，肺部感染、呼吸衰竭3例，縱隔疝1例）。其中48例剖胸探查治療者為合并心臟、大血管損傷、肺廣泛裂傷、膈肌裂傷、多發性肋骨骨折、連枷胸患者。

3 討 論

3.1 正確評估胸部外傷的嚴重情況 胸部外傷患者中肋骨骨折最為常見，約占55%[1]，多發性肋骨骨折較為常見，其中多根多處肋骨骨折所致連枷胸死亡率高、合并癥多，應引起胸外科醫務工作者的高度重視；對威脅患者生命的嚴重損傷盡快做出診斷，爭分奪秒，盡快治療，不能按先檢查后診斷再治療的常規模式進行。胸部外傷早期應嚴密觀察患者的呼吸、心率及血流動力學改變。一旦出現血壓明顯波動或快速下降并伴有心率增快常常提示有活動性出血、嚴重的胸腔臟器損傷或其他內臟損傷。應不失時機地盡快進行外科治療[2]。對于嚴重胸外傷患者及連枷胸患者，絕對保證患者呼吸道通暢及呼吸功能完善，嚴密監測血氧飽和度及動脈血氣分析，防止呼吸衰竭的發生和發展。

3.2 胸部損傷伴其他臟器損傷的早期診斷與處理 胸部損傷的患者多伴有顱腦、腹腔臟器及四肢復合傷，有些損傷部位較為隱蔽或被其他部位較重的傷情所掩蓋，早期易漏診漏治。臨床醫生根據患者受傷的原因、臨床表現和有關檢查結果認真分析，綜合判斷，不能僅僅滿足于一個診斷，要密切觀察病情變化，尤其對重癥患者，應本著“先救命、再保功能，注意美觀、預防并發癥”的原則進行處理。如果患者病情危重，應盡快組織院內相關科室聯合會診，共同搶救。本組42例胸外傷患者合并顱腦損傷、36例合并肝臟或脾臟破裂患者診斷及時，先行顱腦或肝脾破裂手術，同時或稍后處理胸部傷情而得到治愈。筆者認為，對復合傷患者應先搶救危及患者生命的臟器損傷，待生命體征平穩后再處理次要臟器的損傷應成為臨床醫務工作者的共識。

3.3 心臟貫通傷的搶救處理 本組病例中心臟損傷9例，其中死亡3例。由于心臟損傷者病情重、發展快，做出診斷后要爭分奪秒進行剖胸探查。對于危重患者不能輕易放棄搶救治療，只要心電活動存在就應積極搶救。有時手術并不復雜，多數患者僅需心臟修補就能搶救成功。

3.4 剖胸手術的主要手術適應癥 筆者認為對胸部損傷合并血氣胸者應嚴密觀察病情變化，盡量減少剖胸手術，但應常規放置胸腔引流管，觀察引流量的變化。本組及國內外文獻報道一致[3]，大部分嚴重胸外傷病例經保守治療臨床治愈。本組195例血氣胸病例經胸腔閉式引流治愈151例，需急癥行剖胸手術者18例。剖胸手術的主要指征為①心臟、大血管出血，傷情危重，應積極抗休克治療的同時做好術前準備，并緊急剖胸治療。②胸腔內活動性出血。胸腔引流管引流量連續3小時超過200ml/h，患者血壓下降、心率增快，出現煩躁不安等休克癥狀，常常提示有大血管出血，應積極行剖胸手術。③胸腔閉式引流后漏氣嚴重，患者呼吸無好轉，提示肺或支氣管裂傷較大或斷裂，應及早行肺葉修補、肺葉或肺段切除術。④異物存留與大咯血患者應及早開胸，取出異物或行肺葉切除。⑤考慮有膈肌破裂，為預防膈疝應盡早進行手術修補。⑥有胸腔積液體征，但穿刺抽不出積液或抽出不多，常提示胸腔積血已凝固，患者穩定后及早手術，防止膿胸或纖維胸。

3.5 多發性肋骨骨折合并連枷胸的處理 多發性肋骨骨折以往多采用胸部膠布固定、胸帶固定、巾鉗重力牽引、外固定牽引等方法，膠布固定因皮膚過敏基本已棄用。胸帶外固定雖具有一定的穩定骨折和暫時緩解疼痛的功效，但長期止痛效果不理想，而且外固定穩定性差；巾鉗重力牽引、外固定牽引對患者體位要求比較高，長期臥床容易引起墜積性肺炎、肺不張、褥瘡等并發癥。近年來由于科技進步，內固定新材料的研發，采用內固定器材進行手術已成為趨勢[4]①本組多發性肋骨骨折合并連枷胸患者44例采用記憶合金肋骨環抱器取得滿意療效。多發性肋骨骨折合并連枷胸由于胸壁塌陷、胸壁軟化，出現反常呼吸，加之患者多合并肺挫裂傷、創傷性濕肺等極易發生急性呼吸功能不全，甚至死亡。對這類患者應盡早行手術內固定的同時使用呼吸機正壓通氣或輔助呼吸，是治療急性呼吸功能不全重要而有效的措施。本組25例傷后即出現嚴重呼吸困難、低氧血癥急性呼吸功能不全的表現；術后均順利脫機，康復出院。②多發性肋骨骨折錯位明顯致胸廓畸形，雖然沒有反常呼吸（常見于胸背部肋骨骨折），但骨折端直接刺激或壓迫肋間神經造成嚴重而頑固的胸痛可引起一系列病理生理變化，也是最終導致患者呼吸循環障礙的重要原因，而手術復位內固定是最有效的鎮痛方法

參考文獻

[1] Sharmaop，et.perils of rib fractures[J]Amsurg，2004，74（4）：310.

[2] AsherH，etal.Double Jeopardy；thoracoab-dominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen[J].Jrama，1998，39（2）：225.

[3] 王軒冕，等.胸部創傷1000例臨床分析[J].急診醫學，1999，5（2）：93.

[4] 費軍，等.連枷胸手術內固定的選擇和意義[J].創傷外科雜志，2003，5（4）：310.