劉德義　馬勝喜　劉雨婷

【摘要】 目的 研究乳酸酸中毒的病因、臨床特征、治療方法。方法 對(duì)34例乳酸酸中毒患者的臨床資料做回顧性分析。結(jié)果 34例患者經(jīng)治療后，23例出現(xiàn)乳酸下降，9例出現(xiàn)乳酸上升，2例因病情發(fā)展過快未能復(fù)檢。26例患者死亡，病死率達(dá)76.4%。結(jié)論 乳酸性酸中毒發(fā)病急，病情嚴(yán)重，死亡率高，臨床工作中應(yīng)加以重視。

【關(guān)鍵詞】 乳酸酸中毒；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.163 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4253-01

乳酸是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物，正常血乳酸濃度為1.0±0.5mmlo/L。當(dāng)血乳酸濃度持續(xù)升高（>5mmol/L），且伴有代謝性酸中毒即為乳酸酸中毒.乳酸酸中毒是體內(nèi)環(huán)境紊亂的標(biāo)志，其病情嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高。本院于2012年4月——2013年3月收治乳酸酸中毒患者34例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者中，男27例，女7例，年齡23-90歲，平均（69±13.7）歲，其中嚴(yán)重肺部感染8例，腦血管疾病6例，感染性休克4例，急性左心衰2例，2型糖尿病8例，其中長(zhǎng)期服用雙胍類降糖藥者3例，肝硬化1例，原發(fā)性肝癌1例，白血病1例，酒精中毒2例，食管癌術(shù)后膈疝1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 除原發(fā)病表現(xiàn)外，意識(shí)障礙23例，呼吸困難8例，腹痛1例，惡心、嘔吐1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有的患者均行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，監(jiān)測(cè)PH、BE（堿剩余）及Lac（乳酸）。乳酸平均8.95±4.18mmol/L，其中5.0-9.0mmol/L22例，9.1-13mmol/L6例，>13mmol/L6例；動(dòng)脈血pH范圍在6.829-7.433之間，平均7.253±0.139，BE范圍在-3.7-30.7mmol/L，平均-11.5±6.0mmol/L。

1.4 方法 所有的患者均予以監(jiān)護(hù)，維持水、電解質(zhì)平衡，5%碳酸氫鈉靜脈滴注，對(duì)因治療等常規(guī)治療。血糖明顯增高者予以胰島素持續(xù)泵入。30例患者實(shí)施機(jī)械通氣。20例患者行床旁血液凈化治療。

2 結(jié) 果

34例患者經(jīng)治療后，23例出現(xiàn)乳酸下降，9例出現(xiàn)乳酸上升，2例因病情發(fā)展過快未能復(fù)檢。26例患者死亡，病死率76.4%。其中血乳酸5.0-9.0mmol/L15例；血乳酸9.1-13.0mmol/L6例；血乳酸>13mmol/L者5例。9例患者在6h內(nèi)死亡，5例在7-24h死亡，5例在24-48h死亡，7例在48h后死亡。

3 討 論

乳酸酸中毒定義為循環(huán)血中乳酸增高且有明顯的代謝性酸中毒。乳酸酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議。Luft[1]將其歸納為11種標(biāo)準(zhǔn)，其中乳酸含量為1.3-9.0mmol/L，pH值為7.37-7.20。同時(shí)提出當(dāng)pH<7.35，乳酸>5-6mmol/L即可診斷乳酸酸中毒。黎磊石等[2]提出動(dòng)脈血乳酸>5mmol/L；陰離子間隙>18，mmol/L；代謝性酸中毒，血pH值<7.35。本組資料監(jiān)測(cè)PHBE（堿剩余）及Lac（乳酸），我們發(fā)現(xiàn)8例患者PH>7.35，但BE值在-4.4-13mmol/L之間，平均-8.5±3.4mmol/L，可見PH并非相對(duì)敏感指標(biāo)。分析原因和病人呼吸過快形成呼吸性堿中毒或嘔吐、腹瀉丟失鉀、氯離子及胃液形成代謝性堿中毒影響PH有關(guān)。所以診斷乳酸酸中毒時(shí)最重要的是血乳酸水平的升高，其次結(jié)合PH、堿剩余等綜合診斷。

臨床上將乳酸酸中毒分為2型：A型主要由于組織缺氧致乳酸產(chǎn)量增加，常見于多種休克、癲癇大發(fā)作、CO中毒、窒息、感染等。B型常由于某些疾病、藥物或化學(xué)毒素致乳酸清除障礙，如糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、酒精中毒、藥物中毒等。其中B型預(yù)后相對(duì)較好。本組8例痊愈患者中，1例為嚴(yán)重的肺部感染，1例為感染性休克，2例為酒精中毒，1例為腦梗塞，3例為糖尿病，B型患者占62.5%。

乳酸酸中毒病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，具有極高的死亡率。本組所有患者均予以監(jiān)護(hù)，維持水、電解質(zhì)平衡，5%碳酸氫鈉靜脈滴注，對(duì)因治療等常規(guī)治療，其中30例患者進(jìn)行機(jī)械通氣，20例患者行床旁血液凈化治療分析，病死率仍高達(dá)76.4%，其中9例患者在6h內(nèi)死亡，5例在7-24h死亡，5例在24-48h死亡，7例在48h后死亡病；血乳酸在5.0-9.0mmol/L時(shí)病死率達(dá)68.8%；血乳酸在9.1-13.0mmol/L時(shí)病死率達(dá)100%；血乳酸>13mmol/L時(shí)病死率達(dá)83.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]基本一致。分析死亡率高的原因，其一，多為老年患者，一般狀態(tài)差，多伴有心、肝、肺、腎功能不全，或糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，其二，起病誘因多為嚴(yán)重的感染、休克、敗血癥、缺氧等，其三，病程中由于存在嚴(yán)重的酸中毒，內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，心肌受損，血管麻痹，外周小動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低、甚至消失，即使應(yīng)用大劑量強(qiáng)烈血管活性藥物也無明顯的作用，因而易引起猝死、難治性休克及多器官功能障礙綜合征（MODS）。

綜上所述，乳酸性酸中毒是一種嚴(yán)重的疾病，無特效治療方法，預(yù)后極差，在臨床工作中我們應(yīng)給予足夠的重視，積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病，控制各種誘發(fā)因素，并密切觀察，盡可能降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Luft D，et al.Definition of clinically relevant lactic acidosis in patients with internal diseases[J].Am J Clin Pathol，1983，80（4）：484-489.

[2] 黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004：213-214.