關于腸氣囊腫診療的再認識

劉繼印??

【關鍵詞】 腸氣囊腫；診療；再認識

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.148 文章編號：1004-7484（2013）-08-4239-02

1 疾病概述

腸氣囊腫（pneumatosis cystoids intestinalis，PCI）又稱為囊樣腸積氣，是胃腸道的黏膜下或漿膜下出現氣性囊腫，它可累及從食管至直腸的全部或部分胃腸道，但臨床主要發病在小腸和結腸，亦可發生于腸系膜、大網膜、肝胃韌帶和其他部位。可導致腹脹、腹瀉、腹痛、血便等癥狀。

2 流行病學

在我國多發生于新疆、青海、內蒙古等地。可發生在任何年齡，以40-60歲之間較多見。男女之比4∶1-5∶1。

3 病 因

本病可發生在任何年齡，以45-50歲之間較多見。男性多于女性，約為女性的四倍。85%腸氣囊腫是繼發于潰瘍合并幽門梗阻、炎癥性腸病、胃腸道腫瘤以及慢性腸梗阻等，其癥狀則主要為原發疾病的表現。少數不伴其他胃腸疾病者稱作“原發性”腸氣囊腫癥。暴發性腸氣囊腫癥多發生在有急性腸道感染及腸壁壞死時，這種患者常有自身免疫缺陷，臨床表現有明顯的中毒癥狀和腹膜刺激征。腸氣囊腫可分為特發性、繼發性和接觸性。

3.1 特發性既往無基礎病，找不到原因。

3.2 繼發性占大多數，繼發于以下情況 ①消化管狹窄如幽門狹窄、消化性潰瘍、腸梗阻、假性腸梗阻等。②支氣管哮喘等阻塞性肺病。③系統性硬化等膠原血管疾病。④臟器移植等有使用免疫抑制藥或皮質激素治療病史。⑤上、下消化道內鏡檢查后（無論有無活檢）。

3.3 接觸三氯乙烯 三氯乙烯為一種有機溶劑，是強清洗劑，主要用于機械金屬部件、精密儀器的油污清潔。長期暴露在三氯乙烯環境中，吸入體內過量可致本病，TCE代謝后腎臟排泄，尿中可檢測到三氯化物。現認為腸氣囊腫與長期暴露在三氯乙烯中有關。已有多篇接觸三氯乙烯而引發腸氣囊腫的文獻報道，多見于日本。關于誘發腸氣囊腫機制尚不清楚。

4 病理生理

4.1 機械梗阻學說 目前較占優勢，囊內氣體可來自：①胃腸梗阻時，腔內壓力升高，黏膜可有微細破損，氣體得以進入黏膜的淋巴間隙而形成氣囊腫。②阻塞性肺氣腫等伴有劇烈的咳嗽的肺疾病，使肺泡內壓力增高。肺泡破裂，氣體通過縱隔沿大血管周圍的筋膜下行至腹膜，再沿腸系膜血管到達腸壁。已有人行動物模擬試驗獲得成功。

4.2 營養失調與化學反應學說 有學者認為氣囊腫是淋巴管擴張。正常淋巴液中含有堿性碳酸鹽，當其與腸腔內發酵的酸性產物接觸時，即分解出二氧化碳，后者又被血中的氮氣所取代，以致氣囊腫內的氮氣含量占70%以上。已知用精白米喂養的豬可發生腸氣囊腫，以素食為主或幽門梗阻的患者較易發生本病，故發病可能與營養失調有關。亦有學者提出機械性理論不能解釋空氣在淋巴管內積蓄之過程，而營養缺乏理論不能說明空氣在淋巴管內如何排出，因此認為機械性梗阻與營養不良兩種因素同時存在始能產生。

4.3 細菌學說 認為產氣診斷細菌進入腸壁的黏膜下層引起腸道氣囊腫病，在豚鼠腸壁注入產氣的革蘭陰性桿菌發生腸氣囊腫病。嬰兒死于本病者，在其囊腫內可培養出此菌，吸氧治療后氣囊腫可消失，提示發病可能與產氣的厭氧菌有關。

4.4 病理形態及發病部位 病變腸管可見散在或密集囊狀、葡萄狀隆起，表面略顯蒼白而透明囊性病變，大小可以從幾毫米到幾厘米。通常是軟的多發黏膜下病變突入腸腔。針刺破囊泡可見囊泡塌陷。顯微鏡檢見囊壁系薄層結締組織，囊內表面覆有單層扁平或立方形上皮，并有多核巨細胞，囊腫周圍組織充血、水腫，有炎性細胞浸潤，有時并有結締組織增生和巨細胞性肉芽腫形成。

5 檢 查

5.1 實驗室檢查

5.1.1 糞便 多為黃稀便，可有少量紅白細胞或膿細胞，提示腸道炎癥存在。

5.1.2 TCE 性腸氣囊腫尿中可檢測到三氯化物。

5.2 影像檢查

5.2.1 腹部平片 2/3的患者可以通過腹平片診斷。采取臥位及直立位平片，攝片前宜清潔灌腸。當氣囊小、數量又少時，多無特征性表現。若氣囊大而多，尤其位于漿膜下，則可見：①充氣腸曲的邊緣可見聚簇或波浪狀的連續囊狀透光區，大小不等，自粟粒至葡萄大小，直徑通常1-2cm。②氣囊破裂形成氣腹時，立位片可見膈下游離氣體，發生率在小腸型約為15%，結腸型約為2%。③間位腸曲征（Chilaiditis sign）是氣腹時氣體積于橫膈和肝或胃底之間，使膈升高，肝或胃底下降，造成相當大的間隙，充氣的腸曲易上升而進入間隙內，形成間位腸曲，氣囊腫的腸曲更易形成間位，使腸壁的囊狀透光區顯示更清晰，此征出現對該病診斷幫助甚大。

5.2.2 鋇灌腸 可明確氣囊腫的分布部位及范圍，表現為在充鋇腸腔邊緣有大小不等的囊狀透光區，成串成簇分布，位于腸壁各層，其透光度不同于息肉和腫瘤，如氣囊在漿膜下，透光區常位于充鋇腸腔輪廓之外緣。若氣囊凸入腸腔之內，則在腸腔邊緣可見較透亮的息肉樣的充盈缺損。

5.2.3 腹部超聲 表現為在增厚的腸壁中可見多發和固定的線狀或不規則形高回聲區。若應用高頻超聲探頭則更加有利于診斷。

5.2.4 腹部CT 可顯示黏膜下或漿膜下多個囊樣透光區，有助于與腹部、盆腔其他疾病鑒別。如應用螺旋CT多層次掃描，并口服造影劑可提高PCI的診斷率。

5.2.5 結腸鏡檢查 結腸鏡可以明確病變性質。可見多個囊狀、葡萄狀隆起，表面略顯蒼白而透明囊性病變，大小可以從幾毫米到幾厘米。通常是軟的多發黏膜下病變突入腸腔，顏色可以發白或發藍，觸之軟弱而具彈性，活檢鉗或穿刺針刺破時可以因氣流從氣囊流出產生尖銳的“嘶”的聲音，而后氣囊塌陷。伴隨感染時囊腫表面及周圍黏膜可以出現炎性反應，表現不同程度的充血、水腫、糜爛等。

5.2.6 診斷性腹腔鏡 腹部鏡下可見漿膜下、腸系膜多個囊狀、葡萄狀隆起，內為氣體，可確診。

6 診 斷

本病較少見自覺癥狀輕，含糊，可能長期沒有得到治療。臨床上很少能單獨作出診斷，多數腸氣囊腫是繼發于潰瘍合并幽門梗阻、炎癥性腸病、胃腸道腫瘤以及慢性腸梗阻而被發現。對有腹部隱約不適的患者腹部透視如發現膈下有游離氣體而無腹膜炎時應考慮本病的可能性診斷主要依靠X線、內鏡與診斷性腹腔鏡檢查。

7 治 療

治療主要是對原發病的處理，無癥狀或癥狀輕微者無需治療；癥狀明顯者，原則上采取保守的吸氧或高壓氧治療，以提高血氧濃度，并通過氧的彌散，置換出氣囊腫內的氣體，氧在囊內被組織代謝利用而使囊腫消失。只有出現嚴重并發癥時如，腸梗阻、胃腸穿孔、幽門梗阻或腸扭轉時，才需手術治療。通常行原發病治療及病變腸段切除，近年有在纖維結腸鏡下用熱活檢鉗夾破直徑較大的粘膜下氣囊腫，以改善癥狀。

8 預 后

繼發性氣囊腫癥主要是針對原發性疾病進行治療，原發性疾病治愈，則氣囊腫隨之消失。手術治療，囊腫切除后預后良好，復發率低。預防：目前尚無相關資料。

9 疾病分析

腸氣囊腫是以腸管粘膜下、漿膜下或腸系膜存有氣囊腫為主要病理特征，發病部位以小腸多見（約占93%），其次為大腸。本病病因不明，機械學說認為腸梗阻后腸腔內壓力增高或腸蠕動增強致使氣體進入腸壁。細菌感染學說認為細菌代謝時產生大量H2，臨床上氧療和抗生素獲效可予間接證實。營養學說認為營養不良或攝入某些特殊食物，引起腸腔內乳酸濃度增高，或CO2代謝障礙，致使腸腔內形成酸性環境，有利于細菌發酵產生大量氣體，又因腸壁循環減慢，影響腸粘膜細胞吸收O2或CO2，粘膜通透性增加而產生腸氣囊腫。

腸氣囊腫癥常被伴發疾病的表現所掩蓋，很少單獨做出診斷，多在手術或特殊檢查中發現。X線檢查發現膈下有游離氣體，而又無腹膜炎體癥，應考慮本癥的可能。若發現肝與膈間有小腸襻（稱為Chilaiditi征）提示氣囊腫癥。

腸氣囊腫癥又能導致急性腸梗阻和腸系膜根部扭轉，可能與機械性作用有關。這種作用來自于各種原因致使腸腔壓力增高，使氣體進入腸壁，腸壁內的氣囊增大，又反過來壓迫腸腔，腸腔內壓力增高，致惡性循環，使之腸腔加速蠕動，腸腔不全性梗阻，系膜扭轉。在手術中發現氣囊腫多在空腸下端和回盲部，越遠越重非全小腸彌漫性存在，再則腸梗阻來勢急而快，所有病例空腸上段腸壁或系膜未見氣囊破裂后的痕跡，因此機械學完全解釋病變的全部過程也是不夠的。

參考文獻

[1] 張晶，陳星，汪嶸，等.藥物治療結腸氣囊腫五例臨床研究[J].實用醫技雜志，2012，（10）.

[2] 賀曉燕，李娟，楊勇.兒童先天性十二指腸隔膜并腸氣囊腫1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2012，（6）.

[3] 姜麗麗，盧昕.多發性肌炎和皮肌炎消化道受累的臨床研究[J].中日友好醫院學報，2012（2）：77-79.