丘腦出血破入腦室的治療分析

李萬(wàn)義

【摘要】 目的 研究單側(cè)腦室及血腫腔外引流與雙側(cè)腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的方法與療效比較。方法 2008年3月至2013年3月對(duì)學(xué)習(xí)醫(yī)院與本院48例高血壓致丘腦出血破入腦室患者采用鉆孔或錐顱的方法，分別將25例與23例分成治療組（Ⅰ）與對(duì)照組（Ⅱ），治療組為血腫軟通道置管引流加對(duì)側(cè)腦室鉆孔引流，對(duì)照組為雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流，術(shù)后均注入尿激酶治療。結(jié)果 治療組Ⅰ臨床療效明顯高于對(duì)照組Ⅱ，治療組Ⅰ術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組Ⅱ，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用單側(cè)腦室與血腫腔引流比雙側(cè)腦室引流術(shù)后，血腫清除時(shí)間縮短，腦積水?dāng)?shù)量減少，死亡率降低。該術(shù)式簡(jiǎn)單，快捷治愈相對(duì)較高，是治療丘腦出血破入腦室的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 丘腦出血破入腦室；血腫腔；側(cè)腦室；鉆孔外引流

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.104 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4203-02

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，多發(fā)病，多急而重，尤其丘腦出血破入腦室是較為危重的一種類(lèi)型。丘腦鄰近側(cè)腦室，血腫極易破入腦室系統(tǒng)。臨床上除原發(fā)出血灶的表現(xiàn)外，還有腦室擴(kuò)大，對(duì)周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)如下丘腦或腦干壓迫和刺激所產(chǎn)生的影響，以及出血堵塞腦脊液循環(huán)通路引起顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，病情多較嚴(yán)重。近年來(lái)，筆者采用了血腫腔鉆孔置管引流、腦室外引流結(jié)合尿激酶溶解血腫治療高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)，取得了一定的效果，現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例患者，男27例，女21例。年齡42-73歲，平均56.4歲。均有高血壓病史，最短2年，最長(zhǎng)20年，平均10.8年，發(fā)病前血壓增高。術(shù)前血壓20-27/11-16kPa，平均23.8/14.1kPa。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 多起病急驟，迅速昏迷。清醒6意識(shí)模糊7例，淺昏迷15例，昏迷11例，深昏迷9例。伴有嘔吐23例。GCS評(píng)分≥9分17例；GCS評(píng)分<9分31例。雙側(cè)瞳孔不等大13例，縮小20例，正常15例。均有不同程度的偏癱及一側(cè)或雙側(cè)病理反射（+）。本組病人全部經(jīng)CT證實(shí)：丘腦和（或）基底節(jié)區(qū)腦血腫破入腦室。腦內(nèi)血腫右側(cè)27例，左側(cè)21例，出血量20-45ml，平均33.8ml，中線結(jié)構(gòu)移位21例，破入一側(cè)側(cè)腦室及三、四腦室21例，破入雙側(cè)側(cè)腦室及三、四腦室17例。按王耀山的方法計(jì)算腦室血腫量，本組14-35ml，平均為25ml

1.3 治療方法 一般在局麻心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，也有部分在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行個(gè)別在全麻下進(jìn)行。對(duì)照組：行常規(guī)雙側(cè)腦室穿刺放置腦室引流管。治療組：術(shù)前血腫CT下定位或CT片定位，避開(kāi)頭皮及顱內(nèi)血管，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（最大血腫層面與經(jīng)過(guò)血腫中心垂直矢狀面反向延長(zhǎng)線交點(diǎn)），顱鉆或顱錐鉆孔，先鉆血腫腔再鉆對(duì)策側(cè)腦室顱。以顱鉆為例介紹，平臥位標(biāo)線（一般在顳葉鉆孔）消毒局麻，鉆孔垂直矢狀面，鉆孔后，腦室引流管在腦床震引導(dǎo)下垂直矢狀面緩緩放入落空感后拔出針確認(rèn)置入血腫腔，固定引流管。對(duì)側(cè)經(jīng)額腦室穿刺置管。兩組均注入3-5萬(wàn)單位尿激酶溶生理鹽水稀釋成2-3ml，bid引流管注入，加閉1-2h后放開(kāi)。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%-100%、病殘程度0級(jí)；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%-90%，病殘程度1-3級(jí)；有效：功能缺損評(píng)分減少18%-45%；無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少17%左右；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效情況的比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組血腫清除時(shí)間的比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 治療組Ⅰ術(shù)后腦積水，顱內(nèi)感染各1例，對(duì)照組Ⅱ有肺部感染、顱內(nèi)感染、繼發(fā)性顱內(nèi)出血各1例，腦積水3例，總發(fā)生率，明顯高于治療組Ⅰ，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

丘腦出血破入腦室是高血壓腦出血中較為危重的類(lèi)型，約占所有部位腦出血的15%，出血后破入腦室的發(fā)病率為70%，死亡率50%[1]。位于基底節(jié)、丘腦區(qū)的高血壓腦出血易繼發(fā)腦室出血，破入腦室的血液可能會(huì)突破透明隔、穹隆和第三腦室頂，或穿過(guò)室間孔、導(dǎo)水管進(jìn)入另一個(gè)腦室，或同時(shí)進(jìn)入多個(gè)腦室，可產(chǎn)生急性梗阻性腦積水[2]。單純側(cè)腦室外引流，不能清除腦內(nèi)血腫，且由于壓力梯度的改變，更易形成腦疝。應(yīng)先行血腫腔鉆孔引流再行對(duì)側(cè)腦室外引流，在顱內(nèi)高壓情況下易將血腫腔的積血吸出，并可將腦室內(nèi)少量血回到血腫腔，再行對(duì)側(cè)腦室穿刺引流，這樣避免更多的血進(jìn)入腦積液循環(huán)增加腦積水的幾率，也減少了由于壓力梯度改變成腦疝。血腫腔鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流，術(shù)中抽吸，縮小了作為占位病變腦內(nèi)血腫，同時(shí)減少了急性梗阻性的腦積水，緩解了顱內(nèi)高壓，減輕了腦受壓，避免了腦疝，有效的防止了再損傷、再出血，促進(jìn)了神經(jīng)功能最大限度恢復(fù)，降低了死亡率和致殘率。術(shù)中、術(shù)后使用的尿激酶能隨腦脊液循環(huán)至遠(yuǎn)處有血腫的區(qū)域，如三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室等處，溶解血腫并使其引流出，暢通腦脊液循環(huán)迅速恢復(fù)腦脊液循環(huán)，防止了血性腦脊液引起的腦血管痙攣，以及腦脊液吸收障礙引起的交通性腦積水[3]。

單側(cè)腦室及血腫腔外引流比雙側(cè)側(cè)腦室引流優(yōu)點(diǎn)；①能直接減少血腫腔血腫，減少對(duì)周?chē)匾X組織的壓迫。②血腫腔壓力減小，流入腦室的血量減少。③注入尿激酶與血腫接觸面大，療效更確切，效果更明顯。④減少腦疝的發(fā)。⑤腦積水的幾率下降。⑥縮短病程。

這種術(shù)式簡(jiǎn)單，療效可靠，費(fèi)用低，適合老年以及體質(zhì)差合并其它疾病患者，在基層醫(yī)院可以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李澤華.開(kāi)顱血腫清除與微創(chuàng)鉆孔引流在治療高血壓性腦出血中的應(yīng)用比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（3）：265.

[2] 俞世勛，高敬龍，郭民霞.實(shí)用腦血管疾病.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1997：332.

[3] 張中原，張窄軍，何震，等.高血壓腦室型丘腦出血的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：661-662.