腦出血致神經源性肺水腫21例臨床分析

劉永江

【摘要】 目的 探討腦出血致神經源性肺水腫的臨床特點及治療措施。方法 回顧性分析了我院2010年1月——2012年12月治療的21例腦出血致神經源性肺水腫患者的臨床資料。結果 21例腦出血致神經源性肺水腫患者經過臨床積極綜合治療后，6例患者在4h內急性肺水腫癥狀糾正或緩解。治療有效率為28.57%。死亡15例，占71.43%。其中死亡原因：9例死于急性肺水腫；2例死于腦疝；4例死于多臟器功能損害。結論 腦出血致神經源性肺水腫發病急，病死率高達90%以上。臨床要及早診斷并積極綜合治療，降低死亡率。

【關鍵詞】 腦出血；神經源性肺水腫

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.096 文章編號：1004-7484（2013）-08-4197-02

神經源性肺水腫（NPE）是指繼發于中樞神經系統損害所致的突發性顱內壓增高引起的肺水腫，而無原發心、肺疾病[1]。發病急，病情危重，病死率高。為探討腦出血致神經源性肺水腫患者的治療措施。分析了我院2010年1月——2012年12月治療的21例腦出血致神經源性肺水腫患者的臨床資料，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選自2010年1月——2012年12月我院治療的資料完整的21例腦出血致神經源性肺水腫患者。其中男9例，女12例，年齡35-66歲，平均50.3±3.4歲。神經源性肺水腫發生時間0.5h-72h，其中<24h內出現13例，24h-48h6例，48h-72h2例。出血部位：小腦出血1例，基底節出血10例，丘腦出血2例，腦干出血4例，腦葉出血2例，腦室出血2例。所有患者均有不同程度的昏睡、昏迷及突然出現進行性呼吸困難，顏面、唇、甲床紫紺，咯吐粉紅色泡沫樣痰等。全部患者急查頭顱CT及胸部平片，明確診斷顱內出血及急性肺水腫。

1.2 診斷依據 ①已確診為腦出血；②無原發性心、肺、腎疾病；③突發進行性呼吸困難、紫紺、咯吐泡沫樣血痰；④胸部平片戶縣典型蝴蝶狀或肺內斑片狀陰影。⑤血氣分析示PO2降低，PCO2升高排；⑥除過量、過速輸液導致左心衰。

1.3 治療方法 ①及時治療腦出血，對有手術指征的盡快手術清除顱內血腫，并綜合治療。②神經源性肺水腫的治療：高流量持續吸氧或高壓氧艙治療；靜脈大劑給予量氟美松20-30mg/d；大劑量20%甘露醇及速尿交替使用；常規應用抗生素預防肺部感染并加強呼吸道護理；保持水電解質平衡，控制液體進入量。

2 結 果

21例腦出血致神經源性肺水腫患者經過臨床積極綜合治療后，6例患者在4h內急性肺水腫癥狀糾正或緩解。治療有效率為28.57%。死亡15例，占71.43%。其中死亡原因：9例死于急性肺水腫；2例死于腦疝；4例死于多臟器功能損害。

3 討 論

神經源性肺水腫是指在沒有原發性心、肺、腎等疾病的情況下，繼發于各種中樞神經系統損傷所致的突發性顱內壓增高引起的急性肺水腫。是腦出血的嚴重并發癥之一，可發展至充血性肺不張、呼吸衰竭及類似于ARDS。神經源性肺水腫多于傷后0.5-72小時內發病[2]。具有起病急、病情重、治療困難、病死率高達52.6%-86.7%[3]。若不及時治療可在短期內致命。

3.1 NPE的發病機制與三種理論有關[4] ①血流動力學說：中樞神經系統損傷后顱內壓急劇升高，腦血流量減少，造成下丘腦功能紊亂，引起交感神經系統興奮，釋放大量兒茶酚胺，使周圍血管強烈收縮，血流阻力加大，大量血液由阻力較高的體循環轉至阻力較低的肺循環，引起肺靜脈高壓，液體由血管滲入至肺間質和肺泡內，最終形成急性肺水腫。②肺毛細血管滲透性學說：在NPE發生過程中，認為肺血管上的α1受體與激動劑結合以后，介導肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓，另一方面引起肺血管內皮細胞內Ca2+濃度增加，引起細胞收縮，細胞連接間隙擴大。兩者對細胞膜造成損傷，引起肺毛細胞管通透性增加。③沖擊傷理論：認為中樞神經系統損傷后，機體發生過度應激，交感神經過度興奮引起兒茶酚胺物質大量釋放是導致NPE的重要原因。

3.2 NPE治療原則[5]是腦部疾患與肺水腫應同時治療 密切觀察病情，對昏迷、出血量大、靠中線者，應積極行手術清除血腫；呼吸道暢通，高流量吸氧是其首要的任務；及早采用脫水治療法是治療的關鍵性措施；短程大劑量應用腎上腺皮質激素以降低毛細血管的通透性；抗生素、強心劑改善心臟功能，增加心肌收縮力、利尿劑或血管擴張劑；防治并發癥也是至關重要的。

總之，NPE的發生是一個復雜的病理生理過程，是中樞神經系統損傷后神經、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結果，患者在原有疾病基礎上出現急性呼吸困難和進行性低氧血征。早期診斷十分困難，當咳嗽氣急加劇，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺濕羅音、嚴重低氧血征，肺部大片實變陰影時已屬晚期，病死率很高。因此，當排除誤吸、過量輸液、無心肺腎原發疾患而病人出現呼吸頻率進行性加快、氧合指數進行性降低時，臨床雖無NPE的典型表現也應高度警惕NPE的發生，當PaO2/FiO2≤300即可診斷，采取有效救治措施。

參考文獻

[1] 董學明，馬玉梅.腦出血致神經源性肺水腫38例臨床分析[J].中國實用內科雜志，2004，24（2）：103.

[2] 劉永爵，周新平.腦出血并發神經源性肺水腫45例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（9）：2184-2185.

[3] 邱建懂，游恒星，陳氧.顱腦損傷并發神經源性肺水腫治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5（7）：916.

[4] 呂勇，劉自美.神經源性肺水腫的診斷與治療進展[J].安徽醫學，2009，3（16）：224-225.

[5] 范波勝，肖俊杰，張海琴，等.腦出血并發神經源性肺水腫28例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2006，9（6）：231-232.