保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術的手術配合

徐怡曉　沈惠青

【摘要】 目的 探討保留一側或兩側盆腔神經的廣泛性子宮切除術（Unilmeral or Bilateral nerves paring radical hysterectomy，UNSRH or BNSRH）治療宮頸癌的配合要點及護理方法。方法 分析和總結了2008年8月——2012年1月28例保留一側或兩側盆腔神經的廣泛性子宮切除術（l0例患者行保留一側盆腔神經手術（UNSRH），18例患者行保留兩側盆腔神經手術（BNSRH））治療宮頸癌的護理經驗。結果 28例患者均順利完成手術，未發生不能控制的出血及并發癥。結論 保留一側或兩側盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術對治療早期宮頸癌是安全可行的，而充分的術前準備、密切的術中配合是保留神經宮頸癌根治術的可靠保障。

【關鍵詞】 宮頸癌；保留盆腔自主神經；手術配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.073 文章編號：1004-7484（2013）-08-4179-02

廣泛性子宮切除術是早期宮頸癌治療的有效手術方式[1]，但傳統的手術方式不同程度的損傷了盆腔自主神經，術后出現膀胱尿道功能障礙，直腸肛門功能紊亂等。目前，提高腫瘤患者生活質量已成為婦科腫瘤專家的主要研究方向之一[2]。系統保留盆自主神經的廣泛性子宮切除術是在不影響手術效果的基礎上，盡可能的保留盆腔自主神經[3]。有效改善患者術后膀胱功能及直腸功能的恢復。2008年8月——2012年1月，我院成功開展保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術28例，現將手術配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組子宮頸癌患者Ib1-Ⅱa期28例，其中鱗癌22例，腺癌2例，鱗腺癌3例，小細胞癌1例。年齡35-65歲，平均46歲；在行保留盆腔神經的子宮廣泛性切除術（NSRH）的28例患者中，有10例行保留一側盆腔神經手術（UNSRH），18例行保留兩側盆腔神經手術（BNSRH）。

1.2 手術方法 在全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉下，先行盆腔淋巴清掃，保留腹下神經盆腔內臟神經及下腹下神經的膀胱支，形成T形的盆腔神經叢。關腹前行膀胱造瘺術，徹底沖洗止血放置腹腔引流管后逐層關腹。

2 結 果

本組手術時間3h-6h，平均4.5h；術中出血量300ml-800ml，平均460ml；手術過程順利。UNSRH組中，術后下肢靜脈血栓l例，淋巴囊腫感染1例；BNSRH組中，淋巴囊腫感染l例，腸梗阻1例。

3 護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 術前訪視 腫瘤患者普遍存在恐懼和焦慮心理。術前1d手術室護士到病房訪視患者，了解患者病情，掌握年齡及患者營養狀況，評估患者的心理狀況，向患者介紹手術室的環境，讓患者在在一定程度上緩解緊張情緒。

3.1.2 手術物品準備 常規器械：7500型高頻電刀、婦科專用腹部牽開器、塞紗條包、盆清器械包、精細扁桃體鉗、無損傷愛力斯等；特殊用物：愛惜康0#、1#、0/3、0/4pr0len不吸收縫線若干、膀胱造瘺套管、單丁或雙丁豬尾巴管、導引鋼絲若干等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 建立靜脈通道 患者入室常規查對后，將患者左手外展于托手板上固定妥善，協助麻醉師行頸內深靜脈穿刺及撓動脈穿刺，術中保持液體通暢，密切觀察患者的生命體征及手術出血量，配合麻醉師及時進行輸液、輸血，正確統計出入量。

3.2.1.2 體位護理 該手術步驟復雜，手術時間較長，失液量大，故在術前要做好壓瘡風險評估。麻醉后先協助患者取平臥位，雙上肢放置于身體兩側，固定好撓動脈穿刺導管，保持床單平整，干燥。進腹后，給予頭低足高位。盆腔淋巴清掃時，再將手術臺臺面偏向主刀一側。

3.2.1.3 保持恒定的手術室溫度 由于手術中內臟或肢體大面積、長時間的暴露，大量補液及麻醉藥對機體體溫調節功能的抑制等因素很容易造成病人體溫低于正常體溫[4]，低體溫會引發諸多術后并發癥。因此，術中調節室溫至22-24℃，濕度55%-60%。術中所用沖洗水進行恒溫加熱后使用，手術野以外肢體加蓋棉被，做好患者的保暖工作。

3.2.1.4 術中膀胱造瘺護理 本組患者，術中均行膀胱造瘺術。關腹前，準備0.9%滅菌生理鹽水，連接輸液裝置置于床尾輸液架，先連接經尿路留置的導尿管，此時應嚴格執行無菌操作，然后對原有尿量做準確記錄并夾閉尿管，最后打開輸液裝置調節器進行膀胱充盈，此時調節滴數80-100滴/分。待經手術醫生判斷達到穿刺要求后，去除輸液裝置管路；膀胱穿刺成功后，妥善固定引流管，松開經尿道留置尿管，并密切觀察引流液的顏色、量。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 清點用物 術前30min外科手消毒，并按手術步驟使用的先后順序整理好無菌器械后檢查器械的完整性及性能使用是否良好，與巡回護士共同清點器械、縫針、紗布等用物。該手術過程中，多數采用紗布、紗條填塞盆腔止血，洗手護士應該保持清醒的頭腦，填塞數目做到心中有數，及時提醒手術醫生取出，防止遺留在體腔內。

3.2.2.2 保留盆腔神經配合 ①常規消毒鋪巾后，下腹部正中切口進腹，此時遞2塊濕鹽水巾保護切口，遞特大濕鹽水巾包裹腸管后推入上腹部，置入婦科專用三葉拉鉤固定充分暴露盆腔，此后，常規先行盆腔淋巴結清掃，洗手護士對術中取下淋巴結標本應認真與醫生核對部位后，按清掃順序妥善放置，避免遺漏。②通過鈍性分離，打開膀胱側窩和直腸側窩，遞深部S拉鉤、方頭拉鉤充分暴露手術野，游離出子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈切斷并結扎。遞7x17圓針4#線縫扎子宮深靜脈，結扎后保留尾線，用18㎝血管鉗鉗夾線的尾端，掛于切口外側，以備牽拉。向下分離暴露腹下神經、輸尿管時，準備好橡皮手套圈2-4根，牽拉神經與輸尿管，暴露出膀胱宮頸韌帶，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈、下腹下神經叢子宮支，保留下腹部神經、盆腔內臟神經和膀胱支。由于這些神經結構復雜，不容易鑒別，手術醫生在手術過程中操作精細，因此，應及時準備好精細血管鉗，及時準確地傳遞手術所需各種型號結扎絲線及縫扎針線，同時備好3-0愛惜康縫線、4-0pr0len線，以備修補膀胱、出血時急用。③遞長彎血管鉗，避開T形神經叢，鉗夾陰道旁組織至所需長度，用9x17圓針7#慕絲線縫扎，遞直角鉗夾閉陰道，用22#刀片在直角鉗下方橫斷陰道，遞紗條包裹陰道殘斷，及時撤離手術野，遞子宮艾力斯鉗夾陰道殘端，1%pvp-I300ml-400ml浸泡消毒殘斷，遞愛惜康0#絲線縫閉。所有觸碰過陰道殘端的器械及時放于污染角，污染敷料一律清除手術野，不可重復使用。④用42-45℃滅菌蒸餾水反復沖洗盆腔，臺上所用器械用蒸餾水清洗干凈、擦干后使用，及時更換沖洗前使用過的鹽水巾、紗條等，手術醫生更換無菌手套。手術過程中嚴格執行無菌、無瘤操作，凡觸碰過腫瘤的敷料、器械，不能再次使用。⑤沖洗止血后行膀胱造瘺，予膀胱充盈后行恥骨上經皮膀胱穿刺，至下腹壁引出，用愛惜康2-0縫合膀胱漿肌層，皮膚外用8x20三角針7#線妥善固定造瘺管。與巡回護士仔細清點無誤后逐層關腹。

4 小 結

目前的臨床研究結果顯示，BNSRH和UNSRH是安全和可行的，而且明顯降低了宮頸癌患者術后臟器功能障礙的發生率，對提高患者的生活質量有明顯的幫助[2]。我院28例患者行NSRH術后，測量殘余尿量<100ml，留置膀胱造瘺管時間平均為12.4天，而傳統廣泛性子宮切除（RH）術后留置膀胱造瘺管時間平均為22.4天，術后3周排尿滿意度調查為100%，排便滿意度調查為75%。該手術涉及盆腔多個重要臟器，且盆腔神經束解剖復雜，不易鑒別，手術醫生在手術過程中操作精細，每一步都會影響手術成敗，操作不當更可能會引起腫瘤細胞的播散。手術室護士應熟悉盆腔解剖層次，掌握手術配合步驟，充分做好術中所需物品的準備，術中傳遞器械時應做到輕、穩、準，縮短手術時間。術中嚴格執行無菌、無瘤操作原則，防止腫瘤的種植、播散，提高手術成功率。

參考文獻

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[2] 朱濤，于愛軍，壽華豐，等.保留一側或兩側盆腔神經的廣泛性子宮切除術治療宮頸癌的可行性及其術后膀胱和腸功能恢復的評價[J].中華腫瘤雜志，2011，33（1）：53-54.

[3] 張君玲.宮頸癌保留盆腔神經的廣泛子宮切除術[J].現代婦產科進展，2009，1（18）：65-66.

[4] Leslie K，Sessler DI.Perioperative hypothermia in the hiah—risk surgical patient[J].B Pract Res f3in Anaesthesid，2003，17（4）：485-498.