小瞳孔白內障小切口囊外摘除術技巧

劉寶海

【摘要】 目的 探討小切口白內障囊外摘除術治療效果。方法 選取2010——2011年在我院收治的23例（26眼）施行白內障手術的患者為研究對象，術前視力在光感-0.1。術后隨訪最長為12個月。結果 26眼術后瞳孔基本保持圓形、直徑約3-4mm，未見明顯虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。術后1個月裸眼視力<0.25者2眼（7.69%），0.25-0.4者7眼（26.92%），0.5-0.7者12眼（46.15%），≥0.8者5眼（19.23%）。結論 該技巧使手術過程便捷，故術后葡萄膜反應較輕，前房積血、角膜水腫等并發癥亦較少。

【關鍵詞】 白內障；小切口；囊外摘除術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.018 文章編號：1004-7484（2013）-08-4124-01

小切口白內障囊外摘除術因其手術療效佳已在基層醫院廣泛開展[1-2]，而在臨床上存在較多因葡萄膜炎、糖尿病等引起的各種合并有小瞳孔的白內障者。在瞳孔難散大的情況下行小切口囊外摘除術，往往會導致晶狀體后囊膜破裂等嚴重并發癥。若采取對虹膜進行瞳孔緣剪開或扇形切除等方法，則術后瞳孔不圓及葡萄膜反應較重。為提高此種術式在各類小瞳孔白內障中的成功率和保持術后圓瞳孔，我們在術中采用一種新的技巧，效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010——2011年在我院施行白內障手術并隨訪3個月及以上患者23例（26眼），其中男15例，女8例，年齡45-89歲；均為在充分散瞳后瞳孔直徑≤4mm的并發性白內障患者。其中由葡萄膜炎致虹膜后粘連者12眼，糖尿病致神經末梢病變性小瞳孔[3]者14眼。除虹膜睫狀體炎外，還有由青光眼手術、外傷等所致的葡萄膜炎，皆為炎癥靜止期。術前視力在光感-0.1。術后隨訪最長為12個月。

1.2 手術方法 術前1小時復方托吡卡胺滴眼液散瞳4次。球后阻滯麻醉。做上方以穹窿部為基底的球結膜瓣，角膜緣后2mm做眉弓狀鞏膜板層切口6mm，隧道式分離入透明角膜2mm，穿刺入前房，做約8mm長內口。于9點位周邊角膜做約1.4mm輔助切口。前房注入黏彈劑。將細尖形虹膜回復器探入虹膜與晶狀體前囊膜之間分離粘連，再用兩個人工晶狀體調位鉤分別在水平方向和垂直方向相互反方向牽拉擴張瞳孔，直到瞳孔直徑在高黏彈性黏彈劑愛維擴張下達到5mm。如存在瞳孔機化膜，先用晶狀體囊膜剪剪開機化膜，然后將之剪去或撕去，再做牽拉擴張瞳孔達5mm。前房補充黏彈劑充分擴撐瞳孔，做適當大小的環形撕囊，用注水針頭對晶狀體行初步水分離，之后將接灌注液的手動注吸器由主切口進入前房，利用其不斷流入的灌注液行進一步的水分離，并一邊用注吸頭旋轉晶狀體核，一邊吸除皮質，將核最小化。在灌注液壓的作用下使核上浮，在注吸頭旋轉核的同時輕壓一側核邊緣，使對側核邊緣旋出于瞳孔緣外，然后在翹出瞳孔緣的晶狀體核邊緣下注入黏彈劑，將核進一步翹起，同時在核前后注入足量黏彈劑，用黏彈劑針頭將核旋轉入前房，核前后表面分別注入黏彈劑，晶狀體線環水娩法取出核。如為IV-V級核，可將鞏膜外切口擴大到7mm。注吸器吸除皮質，囊袋內植入人工晶狀體，清除人工晶狀體前后殘留的皮質及前房和囊袋內存留的黏彈劑。前房注入縮瞳劑（0.1g/L卡巴膽堿液）。自閉鞏膜切口，電凝結膜切口。術畢，球結膜下注射地塞米松2mg和慶大霉素2萬U。術后局部和全身抗炎治療，局部復方托吡卡胺滴眼液活動瞳孔2次/日。

2 結 果

2.1 瞳孔狀態 26眼術后瞳孔基本保持圓形、直徑約3-4mm，未見明顯虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。

2.2 術后視力術后1個月裸眼視力<0.25者2眼（7.69%），0.25-0.4者7眼（26.92%），0.5-0.7者12眼（46.15%），≥0.8者5眼（19.23%）。影響視力提高的主要原因包括糖尿病視網膜病變、視神經萎縮等。

2.3 并發癥 術后2例前房出現Tyndall（+），無明顯滲出，經全身和局部應用糖皮質激素治療，1-2天后炎癥反應消失；1例前房少許出血，2天后基本吸收；4眼出現角膜水腫，經治療后水腫于2-4天消失；暫時性高眼壓（24-30mmHg）8眼，經藥物控制后1-2天恢復到正常范圍。全部患者均未出現大泡性角膜變性、視網膜脫離等嚴重并發癥。

3 討 論

臨床經常遇到因各種原因導致的小瞳孔白內障，在瞳孔無法散大超過4.5mm時，即會對白內障手術的安全性構成威脅[4]，Guzek等前瞻性研究表明：小瞳孔是白內障手術玻璃體脫出的高危因素。在小瞳孔白內障囊外摘除術中，關鍵步驟在于如何將晶狀體核脫入前房。以往曾采取虹膜節段切除、虹膜瞳孔緣切開或虹膜縱形切開等方法，這些措施雖有利于晶狀體核娩出，但存在組織損傷較重、部分術中需瞳孔成形而費時、術后瞳孔不圓等缺點。我們采用鞏膜隧道小切口，牽拉擴張瞳孔法結合高黏彈性黏彈劑擴撐瞳孔（低黏彈性黏彈劑對瞳孔擴撐力不足），聯合注吸器水分離脫核法處理小瞳孔和晶狀體核，具有操作簡便、對虹膜組織損傷小、不損傷瞳孔括約肌、術后能恢復生理性圓瞳孔等優點。

我們采用的手術方法中關鍵的技巧在于如何將晶狀體核順利脫入前房。只要將晶狀體核成功脫入前房，則小瞳孔白內障囊外摘除術難度就基本上同常規白內障囊外摘除術。但在術中有時晶狀體核較難旋轉出瞳孔緣，這一般見于兩種情況：

3.1 在旋轉核的時候瞳孔又重新縮小 對策是向前房注入足量的黏彈劑，充分撐開瞳孔。因為此時的晶狀體核已最小化且已充分與囊袋分離，很容易用黏彈劑針頭將核旋轉脫入前房。

3.2 晶狀體前囊口撕的太小 同樣往前房注入足量的黏彈劑，充分撐開瞳孔，看到前囊袋口邊緣后，利用囊膜剪在3點處將前囊袋口邊緣剪開一約1mm長斜形小口，用黏彈劑針頭旋轉核將之脫入前房。在被觀察的26例中有9例采取這樣的處理，無一例出現剪開口延至后囊膜而引起玻璃體脫出現象。值得注意的是不能對前囊袋口邊緣進行放射狀剪開，這樣很容易引起后囊膜的裂口。要很好地完成此類手術，還要注意在擴張瞳孔前很好地去除瞳孔機化膜，充分分離虹膜后粘連，牽拉擴張要緩慢有度地進行，否則會將瞳孔緣撕裂，引起術后瞳孔不圓和前房積血。

由于該技巧使手術過程便捷，故術后葡萄膜反應較輕，前房積血、角膜水腫等并發癥亦較少。只是暫時性的眼壓升高相對較多，有8例（30.77%），用藥1-2天后眼壓降至正常范圍，這可能與小瞳孔情況下囊袋內黏彈劑難以除盡有關。

參考文獻

[1] 李美玉.我國白內障及人工晶體手術發展迅速[J].中華眼科雜志，1996，32（5）：323.

[2] 劉平，閆海，王新，等.小切口無縫線非超聲乳化白內障摘除術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2002，20（8）：596-597.

[3] 張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發癥及治療[M].北京：人民衛生出版社，2003：1176.

[4] 郭海科.白內障超聲乳化與人工晶狀體植人術[M].鄭州：河南醫科大學出版社，2000：119.