兩種不同術式治療結節性甲狀腺腫的近期療效比較

農躍

[摘要] 目的 觀察兩種不同術式治療結節性甲狀腺腫的近期療效。 方法 回顧性分析2005年1月～2011年1月收治確診為結節性甲狀腺腫并行甲狀腺次全切除術的患者200例，其中2005年1月～2008年1月行甲狀腺被膜外次全切除手術100例（被膜外組），2009年1月～2011年1月行甲狀腺被膜內次全切除手術100例（被膜內組），對比觀察兩組患者術后一周內的并發癥發生情況。 結果 被膜內組患者術后發生聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等總并發癥發生率顯著低于被膜外組（P < 0.05）。兩組上述單項并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 甲狀腺被膜內次全切除術是治療結節性甲狀腺腫的首選術式。

[關鍵詞] 結節性甲狀腺腫；甲狀腺次全切除術；被膜內法；被膜外法

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0139-02

結節性甲狀腺腫（nodulargoiter，NG）是指良性甲狀腺上皮細胞增生形成的甲狀腺腫大，呈結節狀，周圍有纖維組織包裹，不伴有甲狀腺功能異常等臨床癥狀，屬于非毒性甲狀腺腫之一[1]。外科手術是本病的重要治療手段，而甲狀腺次全切除術是最常用的手術方式。目前臨床上對手術適應證、手術的方法范圍仍有不同意見[2]，如何避免重要器官組織醫源性損傷、減少術后并發癥和降低術后復發率是臨床醫師關注和研究的焦點。本文對2005年1月～2011年1月到我院普通外科就診并行手術治療的200例結節性甲狀腺腫患者分別采用甲狀腺被膜內次全切除術和被膜外次全切除術治療，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后1周內的并發癥發生情況。現將對比分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2011年1月在我科確診并行甲狀腺次全切除術的患者200例，男35例，女165例，其中2005年1月～2008年1月行甲狀腺被膜外次全切除手術100例（被膜外組），男17例，女83例，平均（50.25±10.95）歲，單側切除21例，雙側切除79例；2009年1月～2011年1月行甲狀腺被膜內次全切除手術100例（被膜內組），男18例，女82例，平均（51.05±10.78）歲，單側切除22例，雙側切除78例。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標準

入選標準：①術前行頸前X線、甲狀腺B超、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體以及細針抽吸細胞學檢查（FNAC）等檢查診斷為結節性甲狀腺腫，并經術后病理確診。②胸骨后甲狀腺腫。③腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官組織，如出現聲音嘶啞、氣管移位、氣管軟化、吞咽有異物感或吞咽困難等。④甲狀腺腫較大，影響美觀、生活和工作者，患者強烈要求手術。排除標準：術中冰凍切片快速病理檢查診斷為甲狀腺結節為惡變者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前準備相同，采用氣管插管全麻，手術臺頭端抬高10°～15°，肩部墊高8～10 cm。在胸骨上緣兩橫指處做切口，每一步操作均輕柔、細致。術中切除的標本（腺體）立即進行冰凍處理并送往上級醫院進行病理檢查。

1.3.2 被膜外組 手術要點：①處理峽部：如果病灶較大影響術野暴露則橫斷舌骨下諸肌，進入甲狀腺假被膜和真被膜間隙，游離出甲狀腺體前側面，探查甲狀腺。結扎切斷峽部上、下緣血管，離斷峽部。②處理上極和中靜脈：緊貼上極內側緣切斷甲狀腺懸韌帶，用直角鉗分離環甲間隙并向外繞過上極深面，帶過兩根4#絲線結扎上極血管，緊貼腺體鉗夾上極，在止血鉗和結扎線之間切斷上極，結扎上極遠心端。將甲狀腺牽向內側，結扎、離斷中靜脈。將上極和外側周圍假被膜、上旁腺向后推離。③處理側后面及下極：緊貼著真被膜將穿入腺體實質的甲狀腺下動脈分支結扎、切斷，緊貼甲狀腺真被膜用剝離子將包括脂肪組織在內的甲狀腺假被膜后推，使下旁腺、喉返神經與甲狀腺完全分開。④按預定切除范圍行甲狀腺被膜外次全切除。

1.3.3 被膜內組 手術要點[3]：①處理上極：緊貼上極內側緣打開懸韌帶，緊靠腺體和固有被膜，自下而上地仔細分離、結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈的前分支，保留甲狀腺上動脈的后支，如病變未涉及上極，則常規保留1 cm的上極腺體。②處理甲狀腺下動脈： 有序而精細地推離假被膜后，緊貼腺體和固有被膜分離、結扎、切斷穿入腺體實質的甲狀腺下動脈的第3級分支。不顯露、不結扎主干甲狀腺下動脈。同樣遵循緊貼腺體的原則處理甲狀腺中靜脈和下靜脈。③固有被膜內甲狀腺次全切除：保留氣管平面以下約1.5 cm的甲狀腺固有被膜，先沿預定的切線水平位置鉗夾兩排直血管鉗，只鉗夾該處的固有被膜和少許腺體，在固有被膜內剔除病變腺體組織（切除腺體的80%～90%），并保留腺體的背面部分，同時切除峽部。

3 討論

目前認為結節性甲狀腺腫的發生、發展與患者性別、年齡、生活環境、碘攝入量及遺傳等因素密切相關[4，5]。本研究中，女性患者是男性患者的4.71倍（165：35），與文獻報道的1～5倍[1-5]相符。結節性甲狀腺腫的術前診斷不難，通過頸前X線片、甲狀腺B超、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體以及細針抽吸細胞學檢查（FNAC）等能幫助診斷和鑒別診斷，病理診斷是結節性甲狀腺腫診斷的“金標準”。結節性甲狀腺腫是良性甲狀腺上皮細胞增生導致的，病情發展緩慢，無全身癥狀，大多數患者僅覺得自己前頸部變粗。如果甲狀腺觸診未捫及結節而在B超檢查發現結節存在、甲狀腺腫大不明顯不影響美觀、患者無強烈要求手術的，可以口服甲狀腺素片治療，定期隨訪，B超檢查，觀察表情變化。但如果為胸骨后甲狀腺腫；對鄰近的器官有壓迫癥狀者；甲狀腺腫較大，影響美觀、生活和工作者，則首選手術治療。甲狀腺次全切除術是最常用的手術方式。本組200例患者均嚴格參照上述標準作為手術適應證。甲狀腺次全切除術的并發癥主要有[6]：①術后呼吸困難和窒息；②喉返神經損傷；③喉上神經損傷；④手足抽搐；⑤甲狀腺危象。因此，如何避免術中醫源性損傷、減少術后并發癥和降低術后復發率是臨床醫師關注和研究的焦點。

甲狀腺次全切除術主要有以下兩種，一種是傳統的被膜外次全切除術，另一種是被膜內次全切除術。兩種術式的目的都是以完全切除甲狀腺病變組織為準，并盡可能避免術中重要器官損傷、減少術后并發癥和復發機會。究竟哪種術式更具優越性，目前尚存在爭議。被膜外甲狀腺次全切除術是最早最常用的術式，強調手術操作在甲狀腺真假被膜之間進行。被膜內甲狀腺次全切除術是新近發展起來的一種術式，與被膜外甲狀腺次全切除術不同，它的主要特點是保留氣管平面之下的甲狀腺固有膜，在固有被膜之內進行切除病變腺體并且保留甲狀腺下動脈主干，結扎第3分支或其遠端，因此被膜內甲狀腺次全切除術在理論上被認為能最大限度減少喉返神經損傷和破壞甲狀腺下動脈對甲狀旁腺的血供、避免上對和下對甲狀旁腺同時被切除的可能[7]。

本研究發現，被膜內組患者手術時間、術中出血量及住院時間與被膜外組比較差異無統計學意義（P > 0.05），考慮與兩種術式的術前準備措施相同、術中操作難度區別不是很大、術后處理措施相同等有關。被膜內組患者術后發生聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等總并發癥發生率顯著低于被膜外組（P < 0.05），考慮與被膜內組患者術中所有操作均在甲狀腺固有被膜內進行、理論上能有效避免對喉返神經和甲狀旁腺的損傷有關。而兩組上述各項并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），可能與樣本例數較少有關，有待大樣本進一步觀察。

綜上所述，筆者認為，在嚴格掌握手術適應證和保證手術熟練程度的前提下，甲狀腺被膜內次全切除術是治療結節性甲狀腺腫的首選術式，其近期并發癥的發生率明顯低于甲狀腺被膜外次全切除術。但是否能推廣到所有良性甲狀腺疾病的手術治療，仍有待進一步研究。

[參考文獻]

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[2] 董占杰. 52例結節性甲狀腺腫患者的術式選擇[J]. 中國醫藥指南，2012，10（15）：79-80.

[3] 韓文學，鄭學雙. 固有被膜內甲狀腺次全切除術的術式探討[J]. 濰坊醫學院學報，2007，29（5）：470.

[4] 韓佳. 256例結節性甲狀腺腫手術治療體會[J]. 右江醫學，2009，37（3）：322-323.

[5] 楊立健，李鋒，黃林，等. 復發性甲狀腺良性腫瘤36例手術治療體會[J]. 右江醫學，2009，37（1）：65-66.

[6] 徐冬香，游慶華，王愛華，等. 340例甲狀腺結節患者手術資料研究分析[J]. 中國醫藥導報，2011，8（13）：190-191.

[7] 劉慶文. 結節性甲狀腺腫術后復發再次手術的臨床探討[J]. 中國醫藥導報，2011，8（13）：181-182.

（收稿日期：2013-01-25）