13例中耳膽固醇肉芽腫手術(shù)治療的回顧性分析

溫立婷　查定軍　王劍　韓宇　陳陽 　盧連軍　邱建華

[摘要] 目的 探討中耳膽固醇肉芽腫不同手術(shù)治療方案的選擇及其治療結(jié)果。 方法 采用回顧性研究，對我院2009～2012年手術(shù)治療的13例中耳膽固醇肉芽腫患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 4例患者采用鼓室探查+鼓膜切開置管術(shù)，其中1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，二次手術(shù)采用開放式鼓室成形術(shù)，6例采用完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術(shù)，2例采用開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)，1例采用乳突根治術(shù)，術(shù)后隨訪1年以上均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 中耳膽固醇肉芽腫治療應(yīng)當(dāng)徹底清除病變，重建通氣引流通道，術(shù)前充分評估病變范圍，選擇適宜的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 中耳；膽固醇肉芽腫；手術(shù)治療

[中圖分類號] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0137-02

中耳膽固醇肉芽腫是一種發(fā)生于乳突、鼓室內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶及多核巨細(xì)胞的異物肉芽腫，可以作為一種獨(dú)立疾病存在，或合并有中耳其他病變存在，關(guān)于其治療，至今無統(tǒng)一臨床指南及共識。本文就我科2009～2012年收治的13例病理確診的中耳膽固醇肉芽腫病例進(jìn)行回顧性分析，探討中耳膽固醇肉芽腫不同手術(shù)治療的預(yù)后及選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中耳膽固醇肉芽腫患者13例，其中男4例，女9例，左耳4例，右耳9例，平均年齡（29.15±12.28）歲，病史0.5～30年，平均10.62年，其中1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。13例患者存在不同程度聽力下降，其中10例傳導(dǎo)性耳聾，2例混合性耳聾，1例感音神經(jīng)性耳聾，4例存在咖啡樣耳漏，7例伴有耳鳴，5例存在耳悶塞感，無伴有眩暈、面癱病例。聲導(dǎo)抗檢查9例B型鼓室圖，4例C型鼓室圖，耳內(nèi)鏡檢查鼓膜均呈藍(lán)色，表面可伴有血痂，其中6例鼓膜內(nèi)陷，6例鼓膜部分膨隆，位于松弛部者3例，位于緊張部后上象限2例，位于緊張部后下象限1例，最后1例鼓膜及外耳道后壁廣泛膨隆，鼓膜標(biāo)識消失。顳骨CT掃描13例均可見鼓室及乳突內(nèi)存在軟組織密度影，范圍迥異，2例可見局部有骨質(zhì)破壞征象，聽小骨未見明顯破壞。

1.2 手術(shù)方法

所有13例手術(shù)均采用全麻手術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，手術(shù)方式包括鼓室探查+鼓膜切開置管術(shù)、完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術(shù)、開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)及乳突根治術(shù)，手術(shù)方式依據(jù)病變范圍作出選擇，其中4例術(shù)前顳骨CT檢查顯示病變范圍局限，主要位于鼓室，聽力損失為傳導(dǎo)性耳聾，平均ABG為（27.19±9.92）dB；經(jīng)耳內(nèi)切口翻起外耳道鼓膜瓣，探查鼓室未見明確肉芽組織，鼓室內(nèi)均為咖啡色積液，或伴有褐色泥沙樣沉積物，清除積液，沖洗鼓室，并于鼓膜前下切開，置入“T”型通氣管。6例行完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術(shù)，病變范圍廣泛，主要位于乳突腔，顳骨CT未見骨質(zhì)破壞，其中5例聽力損失為傳導(dǎo)性耳聾，1例為混合性耳聾，平均ABG為（30.00±5.06）dB；取耳后溝切口，做蒂在前方肌骨膜瓣，輪廓化乳突腔，保留外耳道后壁，術(shù)中可見典型膽固醇結(jié)晶及肉芽組織，多堵塞鼓竇及鼓竇入口，清除病變組織，開放面隱窩，于鼓膜前下切開，置入“T”型通氣管。2例行開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)及1例行乳突根治術(shù)，其病變廣泛，顳骨CT可見部分骨質(zhì)破壞，尤其是在外耳道后上部分，其中1例聽力損失為中重度傳導(dǎo)性耳聾，1例聽力損失為混合性耳聾，平均ABG為（40.00±5.30）dB，1例聽力損失呈重度感音神經(jīng)性耳聾，平均氣導(dǎo)聽閾80 dB；取耳后溝切口，做蒂在前方肌骨膜瓣，輪廓化乳突腔，切除外耳道后壁，磨低面神經(jīng)嵴，術(shù)中可見典型膽固醇結(jié)晶及肉芽組織，包繞錘砧關(guān)節(jié)，其中1例出現(xiàn)聽小骨破壞，清除病變，取出錘砧骨，2例植入PORP行鼓室成形術(shù)，對重度感音神經(jīng)性耳聾者封堵咽鼓管口，行乳突根治術(shù)。

2 結(jié)果

4例患者采用鼓室探查+鼓膜切開置管術(shù)，其中1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，二次手術(shù)采用開放式鼓室成形術(shù)，6例采用完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術(shù)，2例采用開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)，1例采用乳突根治術(shù)，對于植入T型通氣管者，其中3例于術(shù)后2～3個月時出現(xiàn)堵管而取出，其余7例均在術(shù)后半年時取出通氣管，術(shù)后隨訪1～2.5年均無復(fù)發(fā)。

3 討論

自中耳膽固醇肉芽腫發(fā)現(xiàn)至今已有一百多年，但其發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，經(jīng)典理論[1]認(rèn)為由于各種原因?qū)е卵使墓芏氯氖?乳突通氣不良，產(chǎn)生負(fù)壓，黏膜血管破裂出血，血紅蛋白分解產(chǎn)生膽固醇、含鐵血黃素等，刺激黏膜產(chǎn)生異物反應(yīng)而形成肉芽腫，肉芽腫堵塞通氣引流通道，使得病變進(jìn)一步擴(kuò)展。此外，Jackler等[2]于2003年提出一種新的理論來闡述膽固醇肉芽腫產(chǎn)生的機(jī)制，他們認(rèn)為乳突向巖尖過度氣化，使得巖尖紅骨髓暴露，血液進(jìn)入乳突腔，進(jìn)而裂解產(chǎn)生膽固醇及含鐵血黃素，由此導(dǎo)致異物肉芽腫生長。不論哪種理論所闡釋的中耳膽固醇肉芽腫，均應(yīng)積極手術(shù)治療，目的在于徹底清除病變，建立中耳含氣腔通氣引流通道，使得血液及其裂解產(chǎn)生物質(zhì)充分引流，避免產(chǎn)生異物肉芽腫。

對于手術(shù)方式的選擇，主要依據(jù)病變范圍程度做出判斷，在本組病例當(dāng)中，病變范圍的衡量主要依據(jù)術(shù)前的顳骨CT檢查及聽力損失程度，盡管幾種術(shù)式之間平均ABG水平無統(tǒng)計學(xué)差異，但隨著病變范圍的擴(kuò)大，不同術(shù)式之間的平均ABG呈增大的趨勢。Matsuda等[3]曾對16例中耳膽固醇肉芽腫手術(shù)患者進(jìn)行分析，認(rèn)為鼓膜像情況與手術(shù)預(yù)后有著密切關(guān)系，術(shù)前鼓膜無膨隆者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)少，反之術(shù)前鼓膜膨隆者療效不佳，我們認(rèn)為鼓膜膨隆與否是病變范圍的一個側(cè)面反映，鼓膜膨隆主要是由于鼓室內(nèi)肉芽組織或咖啡色積液增多，導(dǎo)致鼓室內(nèi)壓力增高產(chǎn)生，特別是局限性膨隆與肉芽生長有關(guān)，藉此手術(shù)范圍應(yīng)該擴(kuò)大，特別是對于受累部分的鼓膜應(yīng)有手術(shù)干預(yù)，或可提高手術(shù)療效。在本組病例當(dāng)中，對于采用完壁式手術(shù)的患者，其鼓膜受累部分均清除肉芽組織，切除鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜上皮及中間層纖維組織，盡量保留外側(cè)上皮組織，采用內(nèi)置法以顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，對于采用開放式鼓室成形的病例，均切除受累部分鼓膜，以島狀軟骨修復(fù)鼓膜。

在完壁式乳突切除術(shù)病例當(dāng)中，對面隱窩的開放有著十分重要的意義，單一的鼓竇-上鼓室引流通道不足以完全保證充分的引流，面隱窩的開放不僅可建立經(jīng)后鼓室的引流通道，而且引流通道的橫截面積有成倍的增加。張志鋼等[4]曾在分泌性中耳炎當(dāng)中利用此引流通道獲得了良好的手術(shù)效果。

值得注意的是，本組病例中有1例鼓室探查+鼓膜切開置管術(shù)的病例，在術(shù)后半年復(fù)發(fā)，并再次接受開放式鼓室成形術(shù)，將此例患者與其他3例接受置管病例進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)此例患者術(shù)前有咖啡色耳漏的癥狀，在一定意義上來說，咖啡色耳漏是鼓膜受累的表現(xiàn)，所以咖啡色耳漏可能是另一個幫助判斷病變程度的指標(biāo)。

中耳膽固醇肉芽腫的手術(shù)療效取決于合適的術(shù)式選擇，術(shù)前對病變程度準(zhǔn)確評估至關(guān)重要，其影響因素繁多，但精準(zhǔn)的顳骨CT判讀并結(jié)合聽力損失的狀況可做出得當(dāng)?shù)呐袛啵中g(shù)的關(guān)鍵問題在于建立充分有效的引流通道[5-8]，對于完壁式手術(shù)，面隱窩開放非常必要，此外放置通氣管也是必要的。

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（收稿日期：2013-01-04）