腔內激光灼閉術與抽剝術治療下肢靜脈曲張療效比較

嚴金林　李曉強　許中友　王輝　童曉濤　趙親明　祝慧鵬

[摘要] 目的 探討腔內激光灼閉術治療下肢靜脈曲張的臨床療效。 方法 將240例患者按治療方法不同分為腔內激光灼閉手術組（激光組，120例）和高位結扎+抽剝手術組（抽剝組，120例），激光組采用810 nm激光連續發射模式，灼閉大隱靜脈主干及其屬支，小腿局部較嚴重曲張靜脈者，聯合點式法剝除，抽剝組通過抽剝器剝除大隱靜脈主干，局部及散在靜脈，通過點式法剝除。 結果 所有患者手術過程順利，圍手術期死亡1例，1例出現同側深靜脈血栓。兩組比較，臨床療效差異無統計學意義，激光組并發癥發生率、手術時間、住院時間均優于抽剝組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 與單純高位結扎+抽剝術相比較，腔內激光灼閉術治療下肢靜脈曲張，微創、美觀、簡單、安全、有效、較大的縮短了手術時間、住院時間，是一種值得推廣的臨床治療方法。

[關鍵詞] 靜脈曲張；激光；微創

[中圖分類號] R654.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0022-03

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病，傳統手術方法主要為大隱靜脈高位結扎+抽剝術，但創傷大﹑恢復慢﹑手術切口多，近年來，較多的新技術﹑新方法逐一應用于臨床，腔內激光灼閉術（endovenous laser treatment，EVLT）因創傷小、恢復快﹑操作簡便，廣泛應用于臨床。本文通過與單純抽剝術相比較，探討EVLT手術療效，現報道如下。

病例入選標準：術前常規行深靜脈順行造影，以排除深靜脈阻塞性病變。如同時存在深靜脈瓣膜重度返流，需同時行股淺靜脈瓣膜腔外環縮術。

EVLT的適應證[2]：① 隱、股靜脈瓣膜功能不全，淺表靜脈曲張；②髂靜脈壓迫綜合癥狹窄解除后的淺表靜脈曲張；③下肢深靜脈血栓后遺癥完全再通患者潰瘍周圍淺靜脈曲張。

EVLT的禁忌證[2]：①存在深靜脈阻塞性疾病或傾向者；②存在嚴重的基礎疾病，無法耐受手術者；③高齡無癥狀，存在惡性腫瘤預期壽命不長者；④患者不適宜手術，如妊娠﹑哺乳期患者。

1.2 手術操作

抽剝組：同上法高位結扎大隱靜脈主干，并于內踝稍上方作一1 cm切口，顯露大隱靜脈主干超始處并離斷，從遠側斷端插入抽剝器至腹股溝，根據主干直徑選擇合適的剝離子，從近端往遠端抽剝大隱靜脈主干，局部散在的曲張靜脈可行點式剝除。

1.3 術后處理

術后彈力繃帶加壓包扎3 d，出院時換用彈力襪支持治療3～6個月，如從事站立工作者，建議永久穿彈力襪以緩解癥狀，減少靜脈曲張復發機率；術后1個月、3個月門診復查，激光組并行彩超檢查大隱靜脈主干是否閉合；術前、術后分別予抗生素應用一次，并應用活血、祛聚藥物以防止深靜脈血栓形成，無需常規應用低分子肝素抗凝.

1.4 觀察指標

①臨床療效[3]：治愈：曲張靜脈消失，癥狀消失或改善；顯效：少量肉眼可見的曲張靜脈，癥狀消失或改善；無效：遺留大量曲張靜脈，癥狀無明顯改善。②并發癥：皮膚灼傷，皮膚感覺異常，皮下血腫或包塊形成，復發。③臨床指標：手術時間，住院天數。

1.5 統計學方法

3討論

下肢靜脈曲張是許多不同疾病共有的一種臨床表現，傳統的手術方法如高位結扎+抽剝術雖技術成熟﹑應用廣泛，但因創傷大﹑恢復慢﹑手術切口多而逐漸被新興的手術方法取代，近年來，相繼出現的泡沫硬化劑注射、電凝、射頻、Trivex刨吸等方法均以減輕手術創傷為主要目的，但是均未達到滿意的臨床效果。EVLT由西班牙醫師Corlos Bone于1998年首先應用于臨床治療下肢靜脈曲張[4]，其原理是通過光導纖維傳輸的激光產生熱量，血液內血紅蛋白吸收后產生蒸汽氣泡，造成靜脈壁廣泛損傷，誘導靜脈壁閉合[5]。

EVLT應用于臨床已有10多年的時間，臨床效果得到了廣大醫師的一致認可，其操作簡便，已不存在技術上的難度，關鍵在于如何預防術中術后所可能存在的并發癥，筆者在手術中有以下幾點體會：①大隱靜脈主干高位結扎的必要性：腹股溝斜行小切口分離大隱靜脈，高位結扎主干及其五個屬支，此舉其一可以徹底解決隱股靜脈瓣膜返流，減少復發機率；其次，可以阻斷術后早期大量可能流入主干的血流，防止靜脈再通，導致手術失敗；其三，術后由于血紅蛋白凝固，有可能順行進入深靜脈系統造成儲如肺栓塞等嚴重并發癥；其四，直視下送入光導纖維至大隱靜脈遠側斷端，可以防止由于盲視下定位失誤，導致光纖進入股靜脈，防止灼傷股靜脈或導致深靜脈血栓形成等嚴重并發癥。②如何防止皮膚燒灼傷：皮膚灼傷是EVLT獨特的并發癥，常發生于開展手術的早期，由于對激光儀器性能尚不熟悉，后撤光纖時速度太慢或不夠均勻、或對瘦小、皮下脂肪層較薄者沒有相對降低功率，加快移行速度。膝關節上下方往往是主干離表皮最近的位置，光纖移行于此處時需要將皮膚捏起使其與主干分離，也可皮下注射生理鹽水使兩者形成隔熱帶，從而防止光纖熱損傷蔓延至皮膚層。③關于隱神經損傷：解剖上，隱神經在小腿中下段與大隱靜脈主干伴行，愈往遠端伴行愈緊。密熱傳導可導致隱神經產生相應的損傷，從而出現小腿內側皮膚感覺異常，不同于傳統抽剝術，其損傷絕大部分術后2～8周可以逐漸恢復。當光纖移行至小腿下1/3時，需降低功率，增加移行速度，在一定程度上可以減輕麻木癥狀。④關于EVLT術后復發：無論是傳統的抽剝術還是新近開展的各種術式，復發一直是臨床醫師及患者所關注的問題。有文獻報道EVLT 術后一月成功率為99.8%﹑1年為96%﹑3年為78%，再通率1年為2%，4年為76%[6]。目前認為：肥胖、靜脈直徑>8.5 mm及存在交通支返流是術后復發的高危因素。術前囑患者站立10 min，龍膽紫仔細標記淺靜脈走行，以免遺漏；術中在交換光纖時，行頭低腳高位，盡量排空靜脈腔內血液，以利光纖發射頭端與內壁接觸，同時在光纖移行時，助手需用力壓住主干走行以加速管腔閉合和纖維化；對于主干異常粗大者或局部存在大量迂曲成團靜脈球，EVLT常難以奏效，且術后較容易出現血栓性淺靜脈炎及皮下異物感、牽拉感，此時不應過份追求美觀，應將主干抽剝，聯合局部點狀切口剝脫靜脈球，爾后行表淺屬支靜脈灼閉；對于小腿合并潰瘍或明顯色素沉著者，下方往往存在與深靜脈相通的粗大交通支，除于病灶外周多點交叉穿刺灼閉外，須術前彩超交通支定位，術中行小切口將交通運離斷、結扎，方可降低復發，促進潰瘍愈合。

EVLT因創傷小、恢復快、操作簡便，已廣泛應用于臨床。其可能存在的并發癥，均不嚴重，且熟練操作后可以很大程度避免。因此，EVLT是一種值得廣泛推廣的治療下肢靜脈曲張的方法。

[參考文獻]

[1] Breu FX，Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy[J]. Derm atoll Surg，2009，30（5）：709-717.

[2] 黃英，蔣米爾. 靜脈腔內激光治療術在治療下肢淺靜脈曲張中的問題和對策[J]. 上海醫學，2009，32（8）：658-661.

[3] Wang J，Peng XB，Zhang WD，et al. Clinical analysis of complications in endovenous laser treatment for patients with varicose veins of the lower extremities[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2011，49（6）：503-506.

[4] Desmyttere J，Grard C，Stalnikiewiez G，et al. Endovenous laser ablation（980 rim）of the small saphenous vein in a series of 147 limbs with a 3-year follow-up[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（1）：99-103.

[5] Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al. Systematic review of foamsclerotherapy for varicose veins[J]. Br J Surg，2011，94（8）：925-936.

[6] Knipp BS，Blackburn SA，Bloom JR，et al. Endovenous laser ablation：venous outcomes and thrombotic complications are independent of the presence of deep venous insufficiency[J]. J Vasc Surg，2010，48（6）：1538-1545.

（收稿日期：2012-12-29）