小兒急性闌尾炎誤診分析

趙賢峰　馬新生等

[摘要] 目的 通過對小兒急性闌尾炎術前誤診原因分析，以提高小兒急性闌尾炎術前診斷的準確率。 方法 對376例中經手術治療及病理證實為闌尾炎而術前診斷為其他疾病的患兒進行分析，以明確小兒急性闌尾炎術前誤診原因。結果 106例患兒超聲確診99例，X線造影確診101例。 結論 病史不明確，癥狀不典型，檢查不配合，是造成小兒急性闌尾炎誤診主要原因。

[關鍵詞] 小兒急性闌尾炎；誤診；分析

[中圖分類號] R726 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-164-02

對我院2002年至今共手術治療排除合并其他疾病的小兒急性闌尾炎376例進行回顧性分析，小兒急性闌尾炎術前誤診率達38.3%。探討小兒急性闌尾炎術前誤診原因，以提高小兒急性闌尾炎術前診斷的準確率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 癥狀及體征

腹痛134例，其中明確有轉移性右下腹痛8例；腹脹206例；發熱367例；腹瀉26例；嘔吐325例；停排氣、排便64例。全腹壓痛307例；右下腹明顯壓痛376例；肌緊張、反跳痛352例。

1.3 輔助檢查

2 結果

3 討論

3.1 誤診原因分析

小兒急性闌尾炎以腹痛、嘔吐為常見首發癥狀。無語言表達能力小兒急性闌尾炎腹痛表現為哭鬧不安。即使能夠表述腹痛的小兒亦不能準確指出腹痛的性質和部位，僅少數能夠表述典型的轉移性右下腹痛。小兒急性闌尾炎因腹部不適、嘔吐就診，查體不仔細，誤診為急性胃腸炎。小兒急性闌尾炎因發熱、嘔吐、脫水、精神萎靡誤診為腦炎。由于對小兒急性闌尾炎不夠重視，超聲發現腸系膜淋巴結增大，將小兒急性闌尾炎誤診為上呼吸道感染、腸系膜淋巴結炎。闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎，腸管麻痹、腹脹，停排氣、排便，腹部立位腹平片提示腸管脹氣、可見氣液平面，此階段小兒急性闌尾炎容易誤診為腸梗阻。小兒急性闌尾炎延誤治療造成彌漫性腹膜炎、盆腔積膿，直腸刺激表現里急后重，大便常規可見白細胞，不仔細詢問病史及查體而誤診為細菌性痢疾。新生兒闌尾炎極少見，明確診斷更加困難，闌尾穿孔后部分患兒立位腹平片檢查可見膈下游離氣體。本組資料中1例新生兒因立位腹平片膈下可見游離氣體誤診為消化道穿孔，術中證實為闌尾炎穿孔。小兒年齡越小，病史越不明確，癥狀亦不典型，檢查又不配合，容易將小兒急性闌尾炎誤診，李曉慶等[1]報告急性闌尾炎誤診率10.55%，本組資料誤診率38.29%。

3.2 減少誤診的體會及措施

首先熟悉小兒闌尾解剖生理特點及延誤診斷、治療后果的嚴重性。小兒急性闌尾炎早期正確的診斷不僅能提高治愈率，而且可以減少術后并發癥的發生。小兒闌尾動脈細小，且為終末動脈，一旦闌尾腔阻塞，血運障礙，容易導致穿孔，5歲以下穿孔率高達38.3%～44.4%[2]，并發彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀重，術后并發癥多。一旦臨床診斷成立，早期手術。可疑急性闌尾炎的急腹癥，應適當放寬手術指征，減少闌尾穿孔率及術后并發癥的發生率，即使闌尾誤切也屬合理處理。手術中發現闌尾病變與臨床表現不符，探查回腸末端100 cm以上有無麥克爾憩室，并檢查腸系膜、輸卵管、卵巢等。如穿孔已久，中毒癥狀已趨穩定或減輕，則考慮非手術治療。闌尾膿腫并發腸梗阻時應手術處理。其次，仔細詢問病史、查體耐心。小兒急性闌尾炎少數小兒能夠表述典型的轉移性右下腹痛，作者體會詢問病史應注意以下幾點：無明顯誘因發病；先腹痛、后發熱，腹痛為持續性，或伴有陣發性加重，腹痛拒按揉；除非并發腸梗阻嘔吐物為胃內容物；持續性發熱，單純降溫效果差；腹瀉、里急后重無膿血便。查體時盡可能取得患兒配合，如有必要給予鎮靜劑后再查體，雙手對比腹部檢查。注意腹部查體順序，左下腹-左中腹-上腹部-臍周-右下腹，小兒急性闌尾炎并發彌漫性腹膜炎時，右下腹壓痛仍最顯著。如果考慮已有腹膜炎存在，右下腹診斷性穿刺，抽出液送常規及細菌培養。最后，輔助檢查與臨床相結合。血常規WBC及中性粒細胞比率增高提示炎癥存在，但糞石梗阻性闌尾炎癥狀重、體征輕，發病初期血常規WBC正常，中性粒細胞比例增高。大便化驗有紅細胞、白細胞、膿細胞亦不能排除闌尾炎[3]。超聲檢查因受到患兒多方面因素的影響及操作者的經驗不同，結果準確性則不同。闌尾炎不同階段病理改變超聲圖像有不同表現[4]，單純性闌尾炎時闌尾增粗呈低回聲盲管樣結構；化膿性闌尾炎時闌尾明顯增粗呈“C”字形，各層不規則增厚；穿孔性闌尾炎時右下腹低回聲包塊形成。顧建華等[5]對45例臨床擬診闌尾炎患者，CT診斷闌尾炎診斷符合率96.7%。CT對超聲的主要優點是CT的假陰性率低，CT表現正常的闌尾病例，超聲表現為急性闌尾炎12.2%[6]。超聲重新評估，使我們能夠避免CT對闌尾炎的誤診，改善急性闌尾炎的診斷準確率。

[參考文獻]

[1] 李曉慶，周德凱.小兒闌尾炎誤診分析[J].中華小兒外科雜志，2004，25（2）：125-127.

[2] 金百祥，主編.臨床小兒外科[M].銀川：寧夏人民出版社，1991：211-213.

[3] 童爾昌，季海萍，主編.小兒腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，1991：236-240.

[4] 王小林，袁繼炎.小兒闌尾炎診治進展[J].中華小兒外科雜志，2004，25（2）：185-186.

[5] 顧建華，孫大林.闌尾炎的CT診斷[J].放射學實踐，2006，21（6）：588-589.

[6] Kyung MJ，kwanseop L，Min-JK，et al.What is the complementary role of ultrasound evaluation in the diagnosis of acute appendicitis after CT？[J].European Journal Of Radiology，2010，74（1）：71-76.

（收稿日期：2013-03-22）