脾胃病重在調升降的辨證分析

楊秀秀　張義明

[摘要] 本文根據脾胃的生理特點，即脾主升清，胃主和降，以及脾胃病的基本病機為脾胃的升降失常，結合臨床實踐，提出脾胃病重在調升降的學術思想，并擬定“益氣健脾，溫陽健脾，補氣健脾、升陽舉陷”等12種辨證治療方法。

[關鍵詞] 脾胃病；生理；病理；調升降

[中圖分類號] R25 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）09-101-03

脾胃升降運動的理論最早見于《內經》，如《素問·五常政大論》：“陰精所奉，其人壽；陽精所降，其人夭。”以此說明脾胃的升降功能關乎到人的壽夭。后李東垣[1]繼承和發展了《內經》關于脾胃的升降運動的理論，提出“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉化糟粕，轉味而出”。張元素則以升脾氣，補脾氣、脾血，燥脾濕；降胃氣，瀉胃實，攻胃積為治療脾胃病的治則[2]。筆者擬從脾胃的生理特點、病因病機、辨證論治等方面，強調調升降是治療脾胃病的重要環節。

1 脾胃的生理特點

1.1 脾的生理特點

脾主升清、為人體氣機升降之樞。脾屬土，位居中央，上通心肺，下連肝腎，既為氣血生化之源，又為元氣滋生之本。所謂“升清”，就是化生和升發清陽之氣。清·葉天士《臨癥指南醫案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾升胃降。清陽得升，元氣充沛，則臟腑均得其養；濁陰得降，則糟粕廢氣均得排除。若脾氣不升而反降，飲食不能運化，則出現腹脹、嘔吐、納呆、腹瀉等癥，甚則出現中氣下陷，脾不統血等癥。

1.2 胃的生理特點

胃為六腑之一，其氣主降，以通為用，以降為和。胃為“水谷之海”，飲食物入胃，經胃的腐熟之后，其中清者，經脾散精，上輸于肺，敷布周身；其中濁者，則在胃氣的作用下下行入小腸，進一步消化吸收。胃的通降作用，還包括小腸將食入殘渣下輸于大腸和大腸傳化糟粕的功能。若胃失和降，則胃氣上逆而出現呃逆，惡心嘔吐，食欲不振等癥；又可因濁氣在上而發生口臭、脘腹脹悶甚至疼痛，以及大便秘結等癥。

2 病因病機

2.1 飲食所傷

饑飽無常，或過食生冷酸辣不潔之物，易傷脾胃。《難經·四十九難》有“飲食勞倦則傷脾”之說，脾胃互為表里，病時互相影響，如《脾胃論》說“夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱……胃既病則脾無所稟受……故亦從而病焉。”說明飲食不節，首先胃病，胃傷而后脾病。脾胃均傷，則受納、腐熟、轉輸、傳導、運化等功能失常，而出現痞、悶、脹、痛、嘔吐、泄瀉等證，故《素問·臟氣法時論》說：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化。”同時，由于脾運失職，水谷精微不得敷布，營血不足，脾土不能盡其灌溉之職，而出現四肢萎弱，肌肉消瘦，甚至出現少氣乏力等全身虛衰癥候。

2.2 七情所傷

七情中憂思怒三志與脾的關系最為密切。憂本肺志，憂傷過度，傷及肺臟，肺病及脾（子盜母氣），故致脾病。思為脾志，張景岳云：“苦思難釋則傷脾。”所以說，憂思傷脾，脾氣既傷，化源不足，氣血虧乏，心神失養，多出現心脾兩虛證候。怒為肝志，怒則肝氣過旺，必乘脾土，導致肝脾不和證。

2.3 寒濕侵襲

在六淫中，寒、濕之邪郁脾臟的關系較為密切。《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”因寒濕均屬陰邪，其性凝滯收斂，既損傷脾陽，又阻礙氣機，使脾胃升降之職減弱或喪失，如食涼飲冷，久處濕地，或外感雨露等等，脾土被困，遏傷中陽，脾運失健，則出現畏寒、納呆、腹脹、腹痛、腹瀉等證。另外，濕邪內蘊日久，因人的體質不同，有的濕郁化燥傷津，導致濕證兼燥；有的濕郁化熱，導致脾胃濕熱而出現黃疸。

2.4 燥邪傷胃

胃為陽腑，其性主燥，喜濕惡燥，故燥邪為胃的主要致病原因。若過食辛辣、或燥邪入里，胃陰受傷，則出現口干、口渴、便秘等證；若胃陽素強，加之七情郁結之火相并，耗津傷液，致使胃腑陰血虧乏，出現消谷善饑、噎膈反胃等證。燥傷胃絡，則胃痛，吐血等。

2.5 其他因素

因脾為后天之本，很多因素可導致脾氣虛衰，如素體虛弱、勞倦過度、病后失養、久病不愈，均能造成健運失職，脾胃虛弱。蟲積日久，耗傷氣血、阻塞腸道、擾亂氣機、影響健運，終致脾胃虛弱，氣血雙虧。

盡管病因各異，但引起脾胃病的病機確不離升降失常。臨床上氣機升降失常的表現多種多樣，但歸納起來，升降失常的基本病機不外升降不及、升降太過和升降反常3類：（1）升降不及。是臟腑虛弱，運行無力，或氣機阻滯，運行不暢，使升降作用減弱。如脾氣主升，脾氣虛弱，則清氣不升而頭昏、便溏；又如大腸以通降為順，若氣虛傳導無力，則糟粕停滯而為便秘等。以上皆升降不及所致。（2）升降太過。是指臟腑氣機的升降運行雖與其主導趨勢一致，但其程度已超出正常的生理范圍的病理現象。如胃、大腸，均以通降下行為順，若通降太過，就會出現泄瀉稀便等癥狀。（3）升降反常。是指臟腑氣機的升降運行與其正常趨勢相反的病理現象，即當升不升，反而下陷；當降不降，反而上逆。如脾氣不升，中氣下陷，發生瀉泄、脫肛；胃氣不降，反而上逆，出現呃逆、嘔吐等。

3 辨證論治

3.1 脾氣虛弱，升清失常

脾氣不足，健運無力，升清功能失常。臨床表現為腹脹納少，食后脹甚，大便溏薄，精神疲乏，肢體倦怠，氣短懶言，形體消瘦，或見肥胖，浮腫，面色萎黃，舌淡苔白，脈緩弱。治宜益氣健脾。方選參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）。方藥組成：黨參、茯苓、白術、炒扁豆、炒山藥、薏苡仁、蓮子肉各12 g，陳皮、砂仁、桔梗各6 g，炙甘草4 g。

3.2 脾陽虛弱，溫運失常

脾陽虛弱，溫運無力，升清功能失常，臨床表現為腹脹納少，腹痛綿綿，喜溫喜按，畏寒肢冷，口淡不渴，大便溏稀，或肢體浮腫，小便短少，舌淡苔白滑，脈沉遲無力。治宜溫陽健脾。方選理中湯加味（《傷寒論》）。方藥組成：人參9 g（或黨參15 g）、白術15 g、干姜6 g、茯苓15 g、山藥15 g、砂仁10 g（后下）、附子6 g、炙甘草3 g。

3.3 脾氣下陷，升舉無力

由于脾氣虧虛，升舉無力反而下陷的征候，又稱脾氣下陷。臨床表現為脘腹重墜作脹，食后益甚；或便意頻數，肛門重墜；或久瀉不止，甚至脫肛；或子宮下垂；或小便混濁如米泔。伴見氣短乏力，神疲倦怠，聲低懶言，動則氣墜，頭暈目眩，食少便溏，面白，舌淡苔白，脈緩弱等。治宜補氣健脾，升陽舉陷。方選補中益氣湯（《脾胃論》）。方藥組成：黃芪30 g、黨參15 g、白術、茯苓各10 g、當歸9 g、陳皮、柴胡、甘草各6 g、升麻3 g。

3.4 寒濕困脾，降濁失常

由于寒濕內盛，阻困中陽，使中焦升清降濁功能失常的征候。臨床表現為脘腹脹悶，口膩納呆，泛惡欲吐，口淡不渴，腹痛便溏，頭身困重，小便短少，或身目發黃，色澤晦暗，或婦女白帶增多，舌胖苔白膩，脈濡滑或濡緩。章虛谷云“脾氣弱者則濕自內生，濕盛則脾不健運。”治宜健脾運濕，升清降濁。方選胃苓湯（即五苓散合平胃散）（《證治準繩》）。方藥組成：蒼術、白術、茯苓、豬苓各12 g，桂枝、陳皮、澤瀉各9 g，厚樸、甘草各6 g，生姜5片，大棗5枚。

3.5 濕熱蘊脾、降濁失常

由于濕熱內蘊中焦所表現的征候，又稱中焦濕熱、脾胃濕熱。臨床表現為脘腹痞悶，嘔惡納呆，肢體困重，大便溏瀉不爽，小便短黃，或面目肌膚發黃，或皮膚發癢，或身熱起伏，汗出熱不解，舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。治宜利濕化濁，佐以清熱。方選茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。方藥組成：茵陳15 g，桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術各12 g，白寇仁、滑石、木通、黃芩、連翹、藿香各9 g。

3.6 胃陰虧虛，和降失常

由于胃陰不足，失其濡潤，失于和降所表現的征候。臨床表現為口咽干燥，饑不欲食，胃脘嘈雜，或痞滿不舒，或胃脘隱痛，或干嘔呃逆，大便干燥，小便短少，舌紅少津，脈細而數。治宜養潤胃陰，降逆止嘔。方選養胃湯（《臨證指南》）。方藥組成：沙參15 g，玉竹、花粉各10 g，桑葉、麥冬各9 g，生扁豆24 g，生甘草3 g。

3.7 脾胃寒凝，通降失常

由于寒邪犯胃，阻滯中焦，腑氣不通，脘腹冷痛的證候。臨床表現為脘腹冷痛，遇冷加重，得溫則輕，伴嘔吐清水，大便不通，舌苔白滑，脈沉弦或沉緊。治宜溫陽散寒，通降行滯。方選溫脾湯（《備急千金要方》）。方藥組成：大黃15 g，黑附片12 g，干姜10 g，人參9 g，甘草3 g。

3.8 脾胃實熱，通降失常

胃火熾盛而表現的實熱證候，臨床表現為胃脘灼痛拒按，渴欲飲冷，或消谷善饑，或食入則吐，或見口臭齦腫，大便秘結，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑數，或沉實有力。治宜清胃瀉火。方選清胃散（《脾胃論》）（《蘭室秘藏》）。方藥組成：生地15 g，當歸9 g，丹皮9 g，黃連、升麻各6 g。

3.9 肝氣犯胃，疏降失常

肝氣郁結，木克脾土，使臟腑氣機升降失常而表現的證候。臨床表現為胃脘及兩脅脹痛，噯氣太息，煩躁易怒，胸脘痞悶，納呆腹脹，舌紅苔白，脈弦。治宜疏肝解郁，和胃降氣。方選柴胡疏肝散（《景岳全書》）。方藥組成：陳皮、柴胡各9 g，川芎、香附、枳殼、白芍各6 g，甘草3 g。

3.10 食滯胃脘，通降失常

由于食飲停滯胃脘而表現的食積證候。臨床表現為脘腹痞脹疼痛，噯腐吞酸，干嘔納呆，有明顯暴食暴飲史，吐后痛滿則減。或兼腸鳴矢氣，瀉下不爽，瀉下物酸腐臭穢，舌苔厚膩，脈滑或沉實。治宜消食導滯，和胃降濁。方選保和丸（《丹溪心法》）、平胃散（《太平惠民和劑局方》）。方藥組成：蒼術15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，半夏10 g，山楂15 g，六曲15 g，連翹6 g，萊菔子6 g，云苓10 g。

3.11 木克脾土，升降失常

由于肝氣郁滯或肝氣橫逆，乘其土位，脾胃受制，氣機失調而表現的證候。臨床表現為腹痛腸鳴、腹瀉，且因情志異

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常引發瀉后痛減，伴胸脅脹滿，噯氣少食，善思易怒，失眠多夢，舌紅苔白，脈弦。治宜抑肝扶脾，升清降濁。方選痛瀉藥方（《景岳全書》引劉章宜方）。方藥組成：白術15 g，白芍12 g，陳皮9 g，防風6 g。

3.12 寒熱錯雜，升降失常

由于邪在胃腸，寒熱錯雜，升降失常而致心下痞滿等證候。臨床表現為胃脘部痞滿，有灼熱感，口苦心煩，口渴欲飲，或嘔惡欲吐，泛酸嘈雜，腹中冷痛，便溏或飲冷即瀉。舌紅苔黃，脈沉弦或弦滑。治宜辛開苦降，和中消痞。方選半夏瀉心湯（《傷寒論》）。方藥組成：半夏12 g，黃芩9 g，干姜9 g，人參9 g，甘草6 g，黃連6 g，大棗5枚。

4 結論

總之，早在《內經》已經認識到脾胃的升降運動。脾主升胃主降，升者，水谷之精氣；降者，飲食之糟粕[3]。清陽得升，元氣充沛，則臟腑均得其養；濁陰得降，則糟粕廢氣均得排除。脾胃病的病機責之于其升降失常。若脾氣不升，則出現腹脹、嘔吐、納呆、腹瀉等癥，甚則出現中氣下陷等癥；若胃氣上逆則出現呃逆，惡心嘔吐，食欲不振等癥。張小萍[4]運用調理氣機升降理論治療慢性腸病，注重脾升胃降，療效顯著。蔣凱[5]治療胃痛、胃脹等胃部不適病癥，常以降胃為治療大法，每獲佳效。魏瑋[6]在調升降治則的指導下，通過辛開苦降法調節脾胃氣機升降而恢復脾胃功能，有力拔千鈞之功。筆者結合臨床實踐，提出脾胃病重在調升降的思想，并擬定“益氣健脾，溫陽健脾，補氣健脾、升陽舉陷”等12種辨證治療方法，希望對脾胃病的診斷和治療有參考的意義。

[參考文獻]

[1] 王劍發，宋炳禮.李東垣“脾升胃降”學術思想的闡析[J].湖北中醫學院學報，2006，8（2）：3-4.

[2] 陳焉然，龍慧珍.張元素論治脾胃病經驗探討[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（9）：1119-1120.

[3] 李冀，畢君輝.淺析脾胃氣機升降[J].中國中醫藥信息，2005，22（6）：1-2.

[4] 高生，王茂泓.張小萍運用調理氣機升降理論治療脾胃病經驗[J].江西中醫藥，2010，12（12）：14-15.

[5] 蔣凱，魯嵬.蔣凱治療脾胃病經驗總結[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（4）：291-292.

[6] 魏瑋，郝建軍.辛開苦降法治療脾胃病機制初探[J].北京中醫藥，2010，29（1）：41-42.

（收稿日期：2013-03-13）