腦小血管病與認知功能障礙

孫永安

腦小血管病指病理改變主要累及顱內小血管的一組疾病，一旦發生閉塞則易發生深部小梗死或慢性低灌注。目前對于腦小血管病受累血管的直徑仍有爭議，國內學者一般認為直徑為30～300微米，而國外則認為直徑在1O0～400微米。

腦小血管病在影像學上主要表現為腔隙性腦梗死灶（俗稱“腔梗”）、腦白質疏松及腦微出血，腔梗主要是由于小動脈完全閉塞所致，而腦白質疏松（多見于Binswanger腦病）則主要由于不完全缺血引起。其他還包括伴有皮質下腦梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病（CADASIL）、淀粉樣變性腦動脈病（CAA）。除了其他血管病的危險因素以外，低血壓和不穩定性血壓造成腦低灌流狀態，也是腦小血管病主要危險因素之一，遺傳因素則是明確病因之一。在西方國家，腦小血管病占所有缺血性腦卒中病因的25%左右；國內北京多家醫院協作調查發現，腔隙性腦梗死約占缺血性腦卒中的46%，因此，腦小血管病的重要性不亞于動脈粥樣硬化。

近十多年的研究發現，腦小血管病與中風、認知及情感障礙、老化等諸多疾病密切相關。2006年國際卒中會議和歐洲卒中會議都提出了“小血管病引起大問題”的論點，2008年世界中風日主題就是“小卒中，大問題”。腦小血管病引起的癡呆是血管性認知功能障礙的重要亞型，主要表現為執行功能減退，包括信息處理速度減慢、語言流利程度下降、有效而持續的注意力減退、延遲自由回憶能力下降等。不同的腦小血管病變，其引起的認知功能障礙各有特點。

腔隙性腦梗死患者除了有局灶性神經功能缺損外，還會出現認知功能障礙，可累及記憶、語言、執行功能及信息處理速度等不同認知領域，主要與受損部位相關。有學者認為在腔隙性腦梗患者中，特別是臨床表現為輕偏癱等不典型的腔隙綜合征患者，多存在認知功能受損，主要表現為執行能力下降。腦小血管病引起單純的皮層梗死或是皮層下梗死，會引起記憶力下降；而皮層下的病變導致執行功能下降和信息處理速度的減慢。記憶功能是認知的重要組成部分，不同部位的腔隙性腦梗死患者均影響記憶力，尤其是丘腦的腔梗。目前臨床上除了危險因素的控制外，主要用抗血小板來治療腔梗，另外，神經保護劑及中藥也有一定的療效。

Binswanger腦病臨床上突出表現為高血壓和漸進性智能損害。既往認為該病為罕見病，隨著CT、MRI的普及，近年來人們對這一疾病有了更新的認識。患者多為中老年起病，呈慢性進展性病程，且存在腦血管病的危險因素。影像上存在白質疏松的表現，臨床表現為癡呆并伴有局灶性腦血管損傷。該病目前尚無公認的治療方案，主要以控制腦血管病的危險因素，包括高血壓病、血脂紊亂、2型糖尿病、高胰島素血癥、肥胖、動脈粥樣硬化和心律不齊等；改善腦細胞功能，如膽堿酯酶抑制劑改善認知功能，抗抑郁焦慮治療等也有一定療效。

伴發白質腦病和皮質下梗死的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）是一種非淀粉樣變性、非動脈硬化性的家族遺傳性腦血管病，臨床表現為反復發生缺血性腦卒中，進行性或階梯樣發展的智能減退，精神異常。本病病情呈進行性加重，患者預后差，平均死亡年齡為55 （±11）歲，多死亡于發病后的20年內。目前還沒有有效的治療方法，只能進行對癥處理。隨著NOTCH3基因突變引起本病的確切機制被發現，特異性的基因治療有可能實現。

腦淀粉樣血管病（CAA）是造成血壓正常的老年人自發性皮層-皮層下腦內出血的重要原因。可分為遺傳和散發兩種形式，以散發型多見。但由于很多病人無癥狀， CAA依然未被充分認識。CAA是老年人原發性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，也是年齡相關認知損害的重要原因。CAA的發病率和嚴重程度隨著年齡增長急劇上升。同時，CAA也是阿爾茨海默病（AD）患者腦內血管病理改變的主要表現，在認知功能障礙中起重要作用。

臨床上還會見到急性的腦小血管病引起的認知功能損傷，如中樞神經系統血管炎和中樞神經系統非炎癥性血管病，例如結締組織病、sneddon綜合征及高血壓腦病等。