微創彈性髓內釘技術治療兒童股骨干骨折

盛曉文,陳兵乾,薛峰,錢宇峰,彭玉沁

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科,江蘇常熟 215500)

對于兒童股骨干骨折,保守治療方法如牽引、石膏固定等存在治療時間長、護理困難、骨折畸形愈合多等缺點,而傳統的切開復位接骨板或者髓內釘固定,存在創傷大、破壞骨骺、并發癥多等弊端。為了克服上述弊端,新型的微創彈性髓內釘技術(elastic stable intramedullary nailing,ESIN)應運而生,其治療兒童股骨干骨折,具有創傷小、保護骨骺、骨折愈合快、并發癥少等優點。 2006年 8月至 2011年 12月應用ESIN手術治療明顯移位的兒童股骨干骨折 24例取得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 24例,男 14例,女 10例;年齡 6～13歲,平均 8歲。其中 1例為開放性骨折 (Gustilo～AndersonⅠ型),其余均為閉合性骨折。其中 17例為車禍外傷所致,5例為跌傷,2例為高處墜落傷。 2例為多發傷,其中 1例伴有脾破裂,急診行剖腹探查脾切除術;另外 1例伴有大腦蛛網膜下腔出血。骨折類型:8例為斜型,8例為橫斷型,5例螺旋型,3例粉碎性骨折。骨折部位:20例為股骨中段,2例為股骨遠段 1/3,2例為股骨近段 1/3。所有患者術前均行皮牽引,待完善術前檢查后行手術治療,受傷至手術時間為 5～14 d,平均 7 d。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后,患兒平臥于 whiteman骨科牽引床上,用鉛板、鉛帽保護患兒頭頸以及生殖器。術前根據 X線攝片,選取 2根直徑合適的鈦制彈性髓內釘(釘的直徑應該是骨干最狹窄處髓腔的 40%),預彎成長弧形弧度,拱高約為骨髓腔的 3倍,弧的頂點應位于骨折區。對于 22例股骨中段和近端骨折,采用逆行插釘,對于 2例股骨遠端骨折采用順行插釘。

逆行插釘:在 X線透視定位下,在股骨內、外側髁上作一小切口,分離至骨膜,在離股骨遠端骺線近側約 2.0 cm處用骨錐開孔,向遠側傾斜成 45°角進入骨髓腔。然后先在一側插入 1枚彈性髓內釘,敲擊髓內釘至骨折線水平(不要過骨折線),然后敲入對側髓內釘至骨折線水平。在 X線透視下,牽引復位患肢,糾正骨折斷端明顯的成角和短縮畸形,復位滿意后,同時敲擊雙側髓內釘通過骨折端,到達股骨近端骨骺下方的松質骨內。順行穿釘則進釘點位于大轉子下方的前外側或大轉子側方,同法敲入 2枚彈性髓內釘至股骨遠端。釘尾輕度折彎,約 1.5 cm于骨外。

術中閉合復位骨折斷端時,可在 X線透視引導下,在骨折部位經皮插入 1枚斯氏釘,撬起骨折端以糾正前后成角畸形,也可以用“F”型復位器幫助矯正成角畸形。1例骨折閉合復位失敗,采用了有限的切開復位。術中內外側成角和旋轉畸形盡量矯正。插入髓內釘后,將患者從牽引架上放下,縱向叩擊足底或者膝部,有助于壓緊骨折,減少骨折分離。最后活動患肢,以判斷骨折的穩定性。

1.3 術后處理 患者術后均早期功能鍛煉患側膝關節和髖關節。根據術后 X線片提示的骨折愈合情況,決定其下床部分負重活動的時間。其中 20例術后約 6周下床患肢部分負重鍛煉,2例粉碎性骨折的病例術后 3個月才開始部分負重鍛煉。所有病例均行影像學隨訪直到骨折愈合,臨床觀察下肢不等長、旋轉及成角畸形。

2 結 果

手術平均持續 70 min(50～90 min),平均住院 8 d(6～14d)。本組病例術后隨訪 6～30個月,平均 12個月。所有患者均獲得一期愈合,愈合時間 6～16周,平均愈合時間約 10周。無術后感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等并發癥發生。其中2例發現膝部釘尾激惹皮膚導致輕度疼痛,在內固定取出后癥狀消失。

術后測量發現 7例肢體不等長情況,其中 3例患肢短縮,4例患肢延長,但均在 1 cm內 ,對患者的行走無明顯影響,在隨后的隨訪中發現肢體不等長現象得到糾正;1例存在約 5°的旋轉畸形,但對患者的行走無影響;沒有明顯成角旋轉畸形出現。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示兒童股骨干骨折,骨折斷端移位明顯

圖2 術中患者置于 whiteman骨折牽引床上,閉合復位骨折斷端,微創插入彈性髓內釘

圖3 術后 X線片示骨折復位理想,內固定位置理想

3 討 論

3.1 兒童股骨干骨折傳統治療方法的弊端 對于低齡兒童(小于 4歲),股骨干骨折多予石膏或者牽引等保守治療,但是對于大齡兒童,保守治療會造成骨折延遲愈合、畸形愈合、肢體不等長等情況,且長期的制動勢必造成關節僵硬。另外,長時間的牽引或者石膏固定,會使兒童產生一定程度的心理閉塞,影響兒童的心理健康[1]。所以對于大齡兒童,手術治療可能是必需的。

傳統的切開復位接骨板固定需要行廣泛的切口暴露骨折斷端,手術創傷大,感染危險高,而且大量剝離骨膜可能造成骨折延遲愈合、不愈合。傳統的成人髓內釘技術則會破壞大轉子部位骨骺,造成骨骺早閉;同時,手術過程中可能破壞骺外側動脈,從而造成股骨頭的缺血壞死。所以傳統髓內釘只適用于骨骺已經接近閉合的兒童。

3.2 微創彈性髓內釘的優勢 為了克服傳統手術的缺點,20世紀 80年代,法國南希地區的醫生設計并運用了彈性髓內釘治療兒童股骨干中段骨折[2]。彈性髓內釘在遠離骨骺的部位插入,所以不會破壞股骨的骨骺。而且,彈性髓內釘能提供骨折足夠的穩定性。2枚髓內釘在髓腔內形成三點支撐固定 (穿入點、骨折點、髓內釘頭部),產生足夠的彈性穩定力,以抵抗骨折的成角力、軸向壓縮力和旋轉力[3],實現肢體的早期功能鍛煉。另外,彈性髓內釘通過微創技術植入,能有效保護骨膜,骨折愈合快、并發癥少。彈性髓內釘允許骨折端存在穩定的微動,從而有利于骨痂的形成。臨床應用研究表明,彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折可取得好的結果[4]。

3.3 彈性髓內釘適應證的選擇 正確選擇彈性髓內釘的適應證是手術成功的關鍵。對于骨折的類型,彈性髓內釘最適用于股骨干中 1/3的橫型或短斜型骨折,對于長斜型及螺旋型骨折也可獲得較好的療效。但對于股骨干的粉碎性骨折,彈性髓內釘固定的穩定性稍差,如果選用彈性釘固定,則建議不要早期負重活動,或者甚至給予外固定保護。本組病例中 3例為粉碎性骨折,術后穩定性稍差 ,予臥床休息 2個月,隨訪攝片證實骨折愈合良好后再下床活動。

對于骨折的部位也有要求,ESIN最適合于股骨中 1/3部位的骨折,對于很靠近股骨近端或者遠端的骨折,ESIN無法提供其足夠的穩定性 ,可造成內固定的失敗。所以,對于股骨近端或者遠端的骨折,我們不使用 ESIN釘固定。

對于患者年齡的要求,ESIN治療股骨最適合于 5～12歲的兒童,對于小于 5歲的兒童,保守治療為最佳的選擇。而對于骨骺接近閉合的大齡兒童,ESIN穩定性不夠,失敗率高,應該選擇成人髓內釘[5]。

3.4 微創閉合復位技巧 微創是 ESIN的一大優點。本組病例均先采用微創閉合復位技術實現骨折的功能復位。我們建議將患者置于骨科牽引床上手術,這樣有利于骨折的閉合復位和術中的插釘。在鋪單前先行患者的牽引,以糾正骨折的短縮畸形。當 2枚彈性釘先后進入髓腔,頭部到達骨折線的位置時先不要通過骨折線,此時,復位骨折,糾正成角畸形后,再將 2枚釘同時敲入,通過骨折線。我們在術中發現 ,如果在骨折成角畸形尚未糾正之前,1枚彈性釘先通過了骨折線,那么將會影響骨折復位,另外 1枚彈性釘將很難進入對側髓腔。

如果骨折復位困難,特別是存在前后移位,我們的經驗是通過 1枚斯氏釘經皮插入骨折端,將向后移位的一端撬起,幫助復位。有時候閉合復位失敗,則可能是骨折斷端嵌入了軟組織,則可以行一個小切口,清除骨折間隙的軟組織,用骨膜剝離器撬撥復位。本組 1例病例閉合復位失敗后采用了小切口的切開復位。

另外要注意的是,在髓內釘越過骨折線到達干骺段之前需要糾正旋轉移位,否則,殘留的旋轉畸形將很難糾正。最后,我們常規在插入彈性釘后,放松牽引,并可軸向敲擊足跟部位,以壓緊骨折斷端,盡量避免骨折的分離移位。因為,骨折的分離移位可造成骨折的高不愈合率。

3.5 彈性釘植入的技巧 彈性釘的穩定性來源于三點固定原則,所以,彈性釘預彎的弧頂對骨折穩定性有重要的影響[6]。本組病例彈性釘弧彎拱高約為骨髓腔的 3倍,弧的頂點應位于骨折區,并且兩釘的弧頂一致。如果預彎的弧度過小或兩釘弧度不同可造成髓內釘的彈性穩定力不足,導致骨折的移位。同時,選取合適直徑的髓內釘也至關重要,如果彈性釘直徑過細,則直接導致骨折的不穩定 ,如果直徑過粗,會造成插入困難。我們選擇釘的直徑以骨干最狹窄處髓腔的40%估算,若介于 2個型號之間則取直徑較大者。如果術后發現骨折不穩定,則建議晚負重,必要時需要外固定保護。

最后注意,釘尾不可留的過長,而且折彎不可過大,否則可造成釘尾刺激皮膚疼痛。本組釘尾留約 1.5cm,但仍有 1例病例出現釘尾巴刺激皮膚疼痛,可能是釘尾彎曲過大所致。

[1] Houshian S,Gthgen CB,Pedersen NW,et al.Femoral shaft fractures in children: Elastic stable intramedullary nailing in 31 cases[J].Acta Orthop Scand,2004,75(3):249-251.

[2] Ligier JN,Metaizeau JP,Prévot J,et al.Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children[J].J Bone Joint Surg(Br),1988,70(1):74-77.

[3] Hunter JB.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children[J].Injury,2005,36(Suppl 1):20-24.

[4] 李衛國,李健,黃明利,等.閉合復位經皮髓內穿針固定治療兒童股骨干骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(6):514-515.

[5] Hunter JB.Femoral shaft fractures in children[J].Injury,2005,36(Suppl1):86-93.

[6] Slongo TF.Complications and failures of the ESIN technique[J].Injury,2005,36(Suppl 1):78-85.