危重癥患者發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄的危險(xiǎn)因素分析

寧艷花，張 琳，王儒林，馬玉杰

譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損、思維紊亂及意識(shí)模糊。由于譫妄常發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄(ICU delirium)[1]。ICU譫妄可以增加危重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率，最終導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。近年來(lái)，越來(lái)越多的危重癥醫(yī)學(xué)專家關(guān)注到ICU譫妄給危重癥患者所帶來(lái)的危害。本研究旨在探討危重癥患者發(fā)生ICU譫妄的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防及干預(yù)措施提供理論依據(jù)，以減少ICU譫妄的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

1　資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3—9月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU的非心臟手術(shù)患者319例，其中男181例，女138例；年齡18～88歲，平均(58.9±17.3)歲；在ICU停留時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的視、聽(tīng)障礙而無(wú)法與訪視者交流；(2)生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<24 h；(3)采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS量表)評(píng)估患者的意識(shí)水平，RASS量表得分≤-4分；(3)患者或其家屬拒絕參與研究。

1.2基礎(chǔ)疾病肝膽手術(shù)后34例，高風(fēng)險(xiǎn)的耳鼻喉及口腔手術(shù)后29例，顱腦手術(shù)后26例，多發(fā)傷24例，膿毒癥17例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，病理產(chǎn)科15例，泌尿外科手術(shù)后11例，骨科手術(shù)后8例，腫瘤7例，閉合性顱腦損傷7例，嚴(yán)重腹腔感染7例，多臟器功能衰竭5例，失血性休克5例，胰腺炎5例，急性脊髓炎5例，甲狀腺疾病4例，腹外傷4例，腸梗阻3例，肺栓塞2例，嚴(yán)重貧血2例，腹主動(dòng)脈瘤1例，卒中1例，胸部損傷1例，右下肢血栓1例。

1.3譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)精神病協(xié)會(huì)(APA)制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)中的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙(即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低)，伴有注意的集中、持久或變換目標(biāo)能力降低；(2)認(rèn)知改變(記憶減退、定向力障礙、言語(yǔ)障礙)或出現(xiàn)知覺(jué)障礙，而又不能用已有的癡呆來(lái)解釋；(3)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生(一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天)并在1 d內(nèi)有所波動(dòng)；(4)病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查有跡象表明是一般軀體情況的直接生理性后果。

由1名具有譫妄診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師作為診斷者，每天早晨對(duì)所有納入患者從意識(shí)、認(rèn)知、思維、精神運(yùn)動(dòng)、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的變化進(jìn)行診斷，診斷陽(yáng)性的患者須連續(xù)評(píng)估，直至轉(zhuǎn)為陰性、轉(zhuǎn)科或出院；如患者連續(xù)7 d的診斷均為陰性，則停止對(duì)該患者的診斷。除診斷者本人外，其他臨床醫(yī)生及護(hù)士等對(duì)診斷結(jié)果均不知情。根據(jù)診斷者的診斷結(jié)果將患者分為ICU譫妄組100例和非ICU譫妄組219例。

1.4觀察指標(biāo)由1名研究小組成員收集所有納入患者的臨床資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例、基礎(chǔ)疾病等)，根據(jù)患者的體溫、脈搏等生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果計(jì)算急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分；收集患者血常規(guī)結(jié)果〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞相對(duì)值(NEUT%)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEUT#)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)〕、血生化結(jié)果〔鈉、鉀、鈣、總膽紅素(TBiL)、肌酐(Cr)、尿素(Ur)、總蛋白(TP)、球蛋白(GLO)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST/ALT)、膽堿酯酶(CHE)〕。

2　結(jié)果

2.1單因素分析

2.1.1臨床特征兩組患者的文化程度、職業(yè)、民族、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例、發(fā)熱發(fā)生率、APACHEⅡ評(píng)分、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡、婚姻狀況、冠心病發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.1.2血常規(guī)結(jié)果兩組患者的WBC、NEUT%、NEUT#比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組男性患者的RBC、HGB、HCT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組女性患者的RBC、HGB比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.1.3血生化結(jié)果兩組患者的血鈣、Ur、TP、GLO、AST/ALT、CHE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血鈉、鉀、TBiL、Cr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.2多因素Logistic回歸分析以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的觀察指標(biāo)為自變量(變量賦值見(jiàn)表4)，以是否發(fā)生ICU譫妄為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：民族、文化程度、合并糖尿病、合并高血壓、發(fā)熱、APACHEⅡ評(píng)分、鈣、CHE、WBC進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表1　兩組患者的臨床特征比較〔n(%)〕

注：APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ

表2　兩組患者的血常規(guī)檢查結(jié)果比較

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NEUT%=中性粒細(xì)胞相對(duì)值，NEUT#=中性粒細(xì)胞絕對(duì)值，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，HGB=血紅蛋白，HCT=血細(xì)胞比容

表3　兩組患者的血生化檢查結(jié)果比較

注：TBiL=總膽紅素，Cr=肌酐，Ur=尿素，TP=總蛋白，GLO=球蛋白，AST/ALT=天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，CHE=膽堿酯酶

表4　變量賦值表

表5　危重癥患者發(fā)生ICU譫妄的因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

譫妄是一種急性的、可逆的、呈波動(dòng)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[2]。ICU譫妄不是一種疾病，而是一組臨床綜合征。ICU在醫(yī)院里是一個(gè)特殊的科室，不僅是因?yàn)槠湮锢憝h(huán)境及管理制度的特殊，也是因?yàn)镮CU患者病情危重，承受著很大的生理和心理的壓力。ICU譫妄的發(fā)生受很多因素的影響，主要包括4個(gè)方面：個(gè)體因素、疾病因素、藥物因素及環(huán)境因素，但由于藥物因素及環(huán)境因素中干擾因素較多，本研究只進(jìn)行了個(gè)體因素和疾病因素方面的研究。

本研究結(jié)果顯示，民族對(duì)ICU譫妄的發(fā)生有影響，這可能與回族與漢族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰不同，民族間文化有差異有關(guān)。白丹等[3]研究表明，回族SCL-90因子分析中焦慮、敵意、偏執(zhí)、精神病性4個(gè)因子均高于漢族，且與全國(guó)常模相比，回族各項(xiàng)因子水平均較高。疾病、手術(shù)等導(dǎo)致的心理應(yīng)激因素可能導(dǎo)致患者ICU譫妄的發(fā)生；文化程度也會(huì)影響ICU譫妄的發(fā)生。ICU采用全封閉式管理，不允許患者家屬陪護(hù)，且各種儀器較多，患者身上留置的各種導(dǎo)管也較多，許多患者的雙手處于被約束狀態(tài)。文化程度低的危重癥患者對(duì)周圍環(huán)境及疾病的認(rèn)知不足，容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，導(dǎo)致睡眠時(shí)間和質(zhì)量受到直接的影響。Figueroa-Ramos等[4]研究表明，睡眠剝奪可以導(dǎo)致ICU譫妄的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并高血壓、發(fā)熱、APACHEⅡ評(píng)分、鈣、CHE、WBC等因素均可影響ICU譫妄的發(fā)生。Oh等[5]研究表明，血清中血糖水平與譫妄的發(fā)生呈正相關(guān)，控制血糖可以降低譫妄的發(fā)生率。由于高血壓影響了患者的記憶力及抽象推理能力，使其注意力減退；且高血壓患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，壓力-血流曲線右移，對(duì)血壓變化更為敏感，當(dāng)血壓下降時(shí)容易造成腦缺血、缺氧，從而導(dǎo)致譫妄[6]。既往研究表明，ICU譫妄與APACHEⅡ評(píng)分有關(guān)，即與患者疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。這主要是由于疾病對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致去甲腎上腺素和腎上腺素水平持續(xù)增高，中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)，還可使乙酰膽堿水平降低，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[1]?；颊甙l(fā)生低鈣血癥時(shí)，鈣對(duì)ATP酶的抑制作用減弱，使腦內(nèi)乙酰膽堿水平增加，引起中樞神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。低鈣血癥是在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中對(duì)ICU譫妄影響最大的危險(xiǎn)因素之一[1，7]。腦內(nèi)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ)，其中以膽堿能系統(tǒng)尤為重要。人體內(nèi)CHE由乙酰膽堿酯酶(ACHE)和假性膽堿酯酶 (PCHE)組成，肝功能障礙時(shí)，PCHE合成減少導(dǎo)致體內(nèi)膽堿平衡失調(diào)，乙酰膽堿合成減少，從而引起大腦功能障礙，誘發(fā)譫妄[8-9]?；颊甙l(fā)生感染時(shí)，一些炎性細(xì)胞因子如白介素21、白介素26、干擾素等可以導(dǎo)致血-腦脊液屏障通透性增加，改變了中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，腎上腺素等興奮性遞質(zhì)增加，腦耗氧量增加，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[10-11]。發(fā)熱是感染最常見(jiàn)的伴隨癥狀，而感染也是導(dǎo)致發(fā)熱最主要的原因。一方面發(fā)熱導(dǎo)致大腦能量代謝障礙，另一方面會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可使患者出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)、幻覺(jué)等。Van Rompaeya等[7]研究表明，3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素可以增加危重癥患者發(fā)生ICU譫妄危險(xiǎn)性(約為60%)。

綜上所述，民族、文化程度、合并糖尿病、合并高血壓、APACHEⅡ評(píng)分、鈣、發(fā)熱等是危重癥患者發(fā)生ICU譫妄的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)患者情況采取有效的預(yù)防及干預(yù)措施，減少ICU譫妄的發(fā)生。但本研究納入的回族患者例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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