Alvarado評分和超聲檢查鑒別診斷小兒急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎的準確性研究

田 暉，王文剛，閆記英，劇紅娟，張彤迪，趙雅培，李 濤，張麗艷

小兒急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎是最不易鑒別的小兒急腹癥[1]，均可出現惡心、嘔吐、發熱、轉移性腹痛、白細胞計數升高，若延誤診治，會造成穿孔，危及患兒生命。Samuel[2]報道15%～30%的闌尾炎切除術為陰性，在這些陰性的病例中，腸系膜淋巴結炎是最常見的。急性腸系膜淋巴結炎多為病毒性，是一種自限性疾病，無需手術。一些學者運用Alvarado評分或超聲、CT等影像學技術提高小兒急性闌尾炎的診斷率[3]。本研究旨在探討Alvarado評分結合超聲檢查鑒別診斷小兒急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年8月因腹痛來我院就診的患兒202例，其中男123 例，女79例；年齡3～17歲，平均9.8歲；來院前24 h均未使用過止痛藥物。

1.2方法所有患兒在初診時根據其病史、物理檢查、血常規及尿常規檢查，由臨床資深醫師確定臨床診斷，進行Alvarado評分：惡心/嘔吐(1分)，厭食/食欲不振(1分)，體溫升高(≥37.3 ℃，1分)，右下腹壓痛(2分)，轉移性右下腹痛(1分)，反跳痛(1分)，白細胞計數≥10×109(2分)，中性粒細胞分數≥75%(1分)。Alvarado評分>6分初步診斷為急性闌尾炎；Alvarado評分≤6分初步診斷為急性腸系膜淋巴結炎。計算Alvarado評分診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比。

采用Pillips iU22超聲診斷儀鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎，凸陣探頭(頻率3.0～3.5 MHz)，線陣探頭(頻率9～12 MHz)。由資深的超聲醫師進行全腹超聲檢查。急性腸系膜淋巴結炎的超聲診斷標準[4]：腹部3個及以上淋巴結短徑≥8 mm，淋巴結內可見較多的血流信號；患兒在1周或1個月前有上呼吸道感染或腹瀉病史。所有確診為急性腸系膜淋巴結炎的患兒均隨診3個月，復查超聲淋巴結較治療前縮小。急性闌尾炎的超聲診斷標準[5]：右下腹回盲區可見不蠕動的管狀結構，短軸成靶環征，寬≥6 mm，探頭加壓有壓痛。

金標準：急性闌尾炎的最終診斷依據病理檢查結果；急性腸系膜淋巴結炎的診斷根據病史、實驗室檢查、超聲檢查以及療效隨訪確診。

2　結果

2.1202例腹痛患兒中，根據Alvarado評分初步診斷急性闌尾炎108例，最終病理檢查確診急性闌尾炎69例，急性腸系膜淋巴結炎31例，其他疾病8例(腸套疊、急性腸炎、藥物性膽結石、腎結石、胰腺炎等)；初步診斷急性腸系膜淋巴結炎39例，其中最終確診急性闌尾炎10例，急性腸系膜淋巴結炎13例，其他疾病16例；初步診斷其他疾病55例，最終確診急性闌尾炎7例，急性腸系膜淋巴結炎15例。

急性闌尾炎患兒的發病年齡、主訴厭食/食欲不振者比例、體溫與急性腸系膜淋巴結炎患兒比較，差異均無有統計學意義(P>0.05)；而急性闌尾炎患兒主訴惡心/嘔吐、轉移性右下腹痛者比例，右下腹壓痛、反跳痛、腹部肌緊張者比例，白細胞計數、中性粒細胞分數均高于急性腸系膜淋巴結炎患兒，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。17例Alvarado評分≤6分的腹痛患兒，超聲顯示9例有急性闌尾炎直接征象；而Alvarado評分>6分的腹痛患兒，超聲未能顯示急性闌尾炎直接征象的有8例。

表1　急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎患兒的臨床指標比較

注：*為t值

2.2Alvarado評分及超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎結果Alvarado評分、超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎的結果見表2，由此計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比(見表3)。Alvarado評分診斷急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結炎的準確度分別為71.8%和64.4%，而超聲診斷這兩種疾病的準確度均為90.3%。

表2急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎臨床診斷與超聲診斷結果(例)

Table2The diagnostic results of between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

Alvarado評分金標準+　　-合計超聲診斷金標準+　　-合計急性闌尾炎+6939108急性闌尾炎+78684　-177794-85361　合計86116202合計8659145?急性腸系膜淋巴結炎+132639急性腸系膜淋巴結炎+53861　-46117163-67884　合計59143202合計5986145?

注：臨床診斷是依據Alvarado評分進行的診斷；*為最終確診的急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎患兒例數

表3Alvarado評分診斷和超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎患兒的準確性

Table3The diagnostic accuracy of Alvarado score and ultrasonagraphy between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

敏感度(%)特異度(%)陽性預測值(%)陰性預測值(%)陽性似然比陰性似然比Alvarado評分診斷急性闌尾炎79 366 163 980 92 30 3Alvarado評分診斷急性腸系膜淋巴結炎22 081 833 371 81 21 0超聲診斷急性闌尾炎90 789 892 986 98 90 1超聲診斷急性腸系膜淋巴結炎89 890 786 992 99 70 1

3　討論

急性腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎是兒童中很常見的急腹癥，在臨床表現和癥狀體征方面有很多相似之處，給臨床鑒別診斷帶來一定的困難[6]。急性腸系膜淋巴結炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結炎，多屬于病毒感染，常在急性上呼吸道感染過程中并發，或繼發于腸道炎癥之后，病毒及其毒素沿血循環到達腸系膜淋巴結，使淋巴結增生、水腫、充血，患兒多以腹痛就診[7]，急性腸系膜淋巴結炎無需手術治療。本組中有6例患兒初診時腹痛劇烈，Alvarado評分在5～6分，高頻超聲檢查未發現急性闌尾炎直接征象，術中未見急性闌尾充血腫脹，可見腸系膜多個腫大的淋巴結；另8例Alvardo評分6～7分的患兒，超聲亦未見急性闌尾炎直接征象，診斷為腸系膜淋巴結炎的患兒，右下腹僅可見少量積液或腸蠕動加快，術后證實為盲腸后闌尾，這8例患兒中有4例屬于肥胖兒童。本組急性腸系膜淋巴結炎患兒中，30.5%為下腹壓痛，69.5%為臍周痛，多為隱痛或痙攣性疼痛，程度較急性闌尾炎輕，壓痛部位不似急性闌尾炎的固定，反跳痛和肌緊張較少。急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎超聲檢查均可見腫大的淋巴結，急性腸系膜淋巴結炎的淋巴結多位于臍周，而急性闌尾炎腫大的淋巴結多位于闌尾周圍。兩者淋巴結超聲聲像圖間沒有差別。急性腸系膜淋巴結炎多在短時間內減輕或消失，所以對Alvarado評分較低的右下腹痛患兒，應觀察4～6 h，若腹痛加重，可按急性闌尾炎處理，以免急性闌尾炎加重并發穿孔。

本研究中，臨床醫師根據Alvarado評分>6分診斷急性闌尾炎的敏感度為79.3%，特異度為66.1%，結合超聲檢查診斷的敏感度和特異度均有所提高，分別為90.7%和89.8%，陽性預測值和陰性預測值分別由Alvarado評分診斷的63.9%和80.9%提到到超聲診斷的92.9%和86.9%。此外，本組患兒經超聲診斷的急性闌尾炎準確度(90.3%)與文獻報道近似[8]。本組中，1例患兒闌尾位于臍下，Alvarado評分8分，超聲于臍下探查未能顯示闌尾全貌，僅可見靶環回聲，術中發現闌尾長約13 cm，纏繞部分腸管。2例闌尾位于肝下，Alvarado評分7～8分，超聲能很好地顯示闌尾的結構。而Alvarado評分>6分，超聲未能顯示急性闌尾炎直接征象的有8例。闌尾的位置多變，超聲檢查時要全面細致才能避免漏診。Alvarado評分≤6分單獨診斷急性腸系膜淋巴結炎的特異度較高(81.8%)，敏感度較低(22.0%)；超聲診斷急性腸系膜淋巴結炎的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比分別為89.8%、90.7%、86.9%、92.9%、9.7和0.1；Alvarado評分診斷急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結炎的準確度分別為71.8%和64.4%，而超聲診斷這兩種疾病的準確度則提高到90.3%。由此可見，Alvarado評分初步鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎有一定的臨床價值，腹痛患兒結合超聲檢查對鑒別診斷急性闌尾炎和診斷急性腸系膜淋巴結炎有更高的敏感度和特異度。

總之，Alvarado評分可以作為臨床醫生初步鑒別急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎的簡便工具，但其準確度較低。小兒腹壁較薄，使用高頻超聲可清晰顯示腹部結構，在鑒別急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎中起到了重要的作用。故對于腹痛的患兒，Alvarado評分結合高頻超聲檢查，有助于鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結炎，從而避免一些不必要的開腹手術，為臨床醫生提供更高的參考價值。

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3Bhatt M，Joseph L，Ducharme FM，et al.Prospective validation of the pediatric appendicitis score in a Canadian pediatric emergency department[J].Acad Emerg Med，2009，16(7)：591-596.

4Puylaert JB.Ultrasonography of the acute abdomen：gastrointestinal conditions[J].Radiol Clin North Am，2003，41(6)：1227-1242.

5賈立群，王曉曼.實用兒科腹部超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2009：198-199.

6彭應標.小兒急性闌尾炎診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(4)：502.

7Simanovsky N，Hiller N.Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children[J].J Ultrasound Med，2007，26(5)：581-584.

8Toorenvliet B，Vellekoop A，Bakker R.Clinical differentiation between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in children[J].Eur J Pediatr Surg，2011，21(2)：120-123.