兒童紫癜性腎炎腎臟病理分級與臨床特征關系探討

任獻國，張 沛，高遠賦，樊忠民，高春林，茅 松，何 旭，夏正坤，任獻青，劉光陵

紫癜性腎炎(HSPN)是一種兒童最常見的血管炎性疾病，主要特征是皮疹、關節痛、腹痛和腎小球損傷[1]。兒童過敏性紫癜中有40%的患兒在出現典型紫癜后4～6周內發展成為HSPN，腎損傷的嚴重程度是決定過敏性紫癜患兒長期預后的關鍵[2]。補體旁路激活途徑、特異性T細胞受體、白細胞分化抗原68+和單核細胞/巨噬細胞(CD68+Mo/M phi)等均參與HSPN腎小球的病理改變[3]。本研究回顧性總結了我院兒科收治的120 例 HSPN 患兒，分析其病理分級與臨床特征之間的關系，探討兒童HSPN的特點，以提高對兒童HSPN的認識。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取南京軍區南京總醫院兒科2008-01-01—2012-01-01經腎穿刺活檢病理檢查確診的HSPN住院患兒120例，其中男81例，女39例，男女之比約為2.08∶1；年齡1.6～16.2歲，平均(8.7±3.1)歲。

1.2診斷標準和臨床分型參照2000年11月中華醫學會兒科腎臟病學組制定的HSPN的診斷與治療草案[4]，在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和(或)蛋白尿，排除IgA腎炎、血小板減少性紫癜、乙型肝炎病毒相關性腎炎及系統性紅斑狼瘡等全身性疾病。臨床分型分為：(1)孤立性血尿型；(2)孤立性蛋白尿型；(3)血尿和蛋白尿型；(4)腎病綜合征型；(5)慢性腎炎型。

1.3年齡分期參照《兒科學》(第7版)[5]，出生到3周歲之前為嬰幼兒期，3～6周歲前為學齡前期；6～10周歲前為學齡期；10～20周歲為青春期。

1.4病理檢查入選患兒均行經皮腎活檢術，腎活檢組織經甲醛固定，切片厚度2 μm，分別行蘇木素-伊紅染色(HE)、過碘酸雪夫染色(PAS)、過碘酸六胺銀染色(PASM)和膠原纖維染色(Masson)。腎組織分別進行光學顯微鏡、免疫病理及電子顯微鏡檢查，病理檢查均在南京軍區南京總醫院解放軍腎臟病研究所進行，由同一組病理醫師確定病理分級：Ⅰ級：腎小球輕微異常。Ⅱ級：單純系膜增生，分為：a局灶/節段；b彌漫性。Ⅲ級：系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成或節段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：a局灶/節段；b彌漫性。Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變，分為：a局灶/節段；b彌漫性。Ⅴ級：病變同Ⅲ級，>75%的腎小球伴有上述病變，分為：a局灶/節段；b彌漫性。Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎[4]。免疫病理分型：根據腎小球內沉積的免疫復合物不同可分為4型：單純IgA沉積型，IgA+IgG沉積型，IgA+IgM沉積型，IgA+IgG+IgM沉積型[6]。電子顯微鏡檢查均為系膜增生伴系膜區電子致密物沉積。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用MHχ2檢驗，兩組間比較用χ2檢驗的行×列表分割法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1伴隨癥狀120例患兒均存在皮膚紫癜癥狀，其中94例出現典型的雙下肢對稱性出血性皮疹；伴胃腸道癥狀82 例(68.3%)，關節痛 62 例(51.7%)，消化道出血23例(19.2%)；肉眼血尿17例(14.2%)。

2.2腎臟病理分級Ⅰ級3例(2.5%)，Ⅱ級51例(42.5%)，Ⅲ級62例(51.7%)，Ⅳ級4例(3.3%)。

2.3年齡分期嬰幼兒期2例(1.6%)，學齡前期14例(11.7%)，學齡期87例(72.5%)，青春期17例(14.2%)。

2.4免疫熒光分型120 例患兒均以腎小球彌漫顆粒狀IgA伴C3沉積為特點，IgA+IgG沉積型47例(39.2%)；IgA+IgG+IgM沉積型39例(32.5%)；單純IgA沉積型23例(19.2%)；IgA+IgM沉積型11例(9.1%)。

2.5臨床分型孤立性血尿型3例(2.5%)，孤立性蛋白尿型11例(9.2%)，血尿和蛋白尿型78例(65.0%)，腎病綜合征型15例(12.5%)，慢性腎炎型13例(10.8%)。

2.6腎組織病理分級與年齡分期的關系不同腎組織病理分級HSPN患兒年齡分期間差異無統計學意義(χ2=7.497，P=0.586，見表1)。

2.7腎組織病理分級與免疫熒光分型的關系不同腎組織病理分級HSPN患兒免疫熒光分型間差異有統計學意義(χ2=25.930，P=0.002，見表2)。

2.8腎組織病理分級與臨床分型的關系不同腎組織病理分級HSPN患兒臨床分型間差異有統計學意義(χ2=29.557，P=0.003，見表3)。

表1　腎組織病理分級與年齡分期的關系(例)

表2腎組織病理分級與免疫熒光分型的關系(例)

Table2Relationship between renal pathology and renal immunofluorescence types

病理分級例數免疫熒光分型　單純IgA沉積型　IgA+IgG沉積型　IgA+IgM沉積型　IgA+IgM+IgG沉積型Ⅰ級　3　1　　2　0　0　Ⅱ級　51　14246　7　Ⅲ級　62　　8　21429Ⅳ級　4　0　　0　1　3　合計12023471139

表3　腎組織病理分級與臨床分型的關系(例)

3　討論

HSPN是繼發性腎臟疾病，好發于兒童，為最常見的兒童繼發性腎小球疾病，占70%[7]。Endo等[8]對部分紫癜性腎炎患兒隨訪20年后，發現其中20%患兒出現慢性腎功能不全。Bogdanovic[9]研究發現，嚴重、持久的腎外癥狀和年長等因素都是兒童HSPN進展的危險因素。本研究患兒平均年齡為(8.7±3.1)歲，以學齡期兒童最多，其次為青春期兒童；結果顯示病理分級在不同年齡分期分布無差異。Jauhola等[10]對223例過敏性紫癜患兒進行了前矚性研究，其中75%的患兒以皮膚紫癜作為初始癥狀，平均早于關節或胃腸道表現4 d；關節癥狀、腹痛、黑便、腎炎和紫癜復發分別占所有患兒的90%、57%、8%、46%和25%；122例男孩中17例患睪丸炎，占14%。本組HSPN患兒均存在皮膚紫癜癥狀，以雙下肢對稱性出血性皮疹最多見；伴胃腸道癥狀82 例(68.3%)，關節痛 62 例(51.7%)，消化道出血23例(19.2%)；肉眼血尿17例(14.2%)。

本病的免疫熒光特征與IgA腎病基本相同，均以腎小球彌漫顆粒狀IgA伴C3沉積為特征。IgA主要沉積于系膜區，也可沿腎小球毛細血管袢沉積，沉積的免疫球蛋白除IgA外，可伴IgG、IgM沉積。張國珍等[11]研究發現，IgA+IgM+IgG沉積型及IgA+IgM沉積型病理類型上表現為Ⅳ～Ⅴ級，有增高的趨勢；而單IgA沉積者以Ⅱb及Ⅲb為主，顯示免疫復合物類型與病理類型有一定關系。本研究結果顯示，免疫熒光分型中IgA+IgG沉積型最多，其次為IgA+IgM+IgG沉積型，再次為單純IgA沉積型。免疫球蛋白沉積類型與腎組織病理分級相關：沉積種類多的患兒病理分級重，伴IgM或IgG沉積者病理改變較單純IgA沉積型重。除了嚴重的、持久的腎外癥狀和年長等因素以外，發病初期的臨床表現和組織學改變一般預示著長期的腎臟損傷[9]。同時本研究結果顯示，臨床表現較重的慢性腎炎型和腎病綜合征型病理分級較重，孤立性血尿型和孤立性蛋白尿型病理分級較輕。

兒童HSPN總體預后良好，本文僅對腎臟病理分級進行了相關分析，未對治療學進行探討，有學者認為HSPN的治療應當參照病理改變和臨床嚴重程度，激進的治療，特別是聯合治療對于中度HSPN患兒是不必要的[12]。對于兒童HSPN，目前尚缺乏大樣本的前瞻性隊列研究，有待對該疾病的發生發展進行深入探討。

1Qin W,Hong YW,Yong JC,et al.Increased OX40 and soluble OX40 ligands in children with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis:association with renal involvement[J].Pediatr Allergy Immunol,2011,22(1):54-59.

2Lau KK,Suzuki H,Novak J,et al.Pathogenesis of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol,2010,25(1):19-26.

3Watanabe T,Abe Y.Muscle involvement in a patient with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis[J].Pediatr Nephrol,2004,19(2):227-228.

4中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746-749.

5沈曉明,王衛平.兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007:3-4.

6黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2008:556-563.

7劉光陵，高遠賦，夏正坤，等.兒童腎小球疾病病理類型分析及其臨床意義探討[J].醫學研究生學報，2004,17(6):513-515.

8Endo M,Ohi H,Ohsawa I,et al.Complement activation through the lectin pathway in patients with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis[J].Am J Kidney Dis,2000,35(3):401-407.

9Bogdanovic R.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children:risk factors,prevention and treatment[J].Acta-Paediatr,2009,98(12):1882-1889.

10Jauhola O,Ronkainen J,Koskimies O,et al.Clinical course of extra renal symptoms in Henoch-Sch?nlein purpura:a 6-month prospective study[J].Arch Dis Child,2010,95(11):871-876.

11張國珍，吳小川，易紅,等.兒童紫癜性腎炎臨床與病理相關性分析[J].中國當代兒科雜志，2007,9(2):129-132.

12Ninchoji T,Kaito H,Nozu K,et al.Treatment strategies for Henoch-Sch?nlein purpura nephritis by histological and clinical severity[J].Pediatr Nephrol，2011,26(4):563-569.