單腔深靜脈穿刺包用于危重患者經皮擴張氣管切開術的效果及安全性評價

姜小敢，沈光貴，魯衛華，吳敬醫，王 箴，金孝岠

近幾年，隨著微創外科的快速發展，經皮擴張氣管切開術作為一種微創急救技術在臨床上得到了逐步推廣應用。與傳統氣管切開術相比，經皮擴張氣管切開術具有操作簡便、手術適應證較廣、手術時間短、創傷小、不切斷氣管軟骨環、術中術后并發癥少、術后頸部瘢痕不明顯等優點［1－2］，但實施該手術常規使用的材料費用較高。我院重癥醫學科于2010年1月開始采用相對便宜的單腔深靜脈穿刺包為危重患者實施經皮擴張氣管切開術，本研究采用回顧性分析方法，通過對常規氣管切開包和單腔深靜脈穿刺包兩種手術材料實施經皮擴張氣管切開術手術操作情況、手術費用、圍術期并發癥和遠期并發癥發生率的對比研究，評價采用單腔深靜脈穿刺包實施經皮擴張氣管切開術的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準和排除標準 入選標準:上呼吸道急性梗阻者;嚴重肺部感染致呼吸道分泌物增多經氣管插管、濕化、吸引或排痰不滿意者;重型顱腦損傷，昏迷伴吞咽困難者;頜面部損傷氣管插管難以建立者;高位頸髓損傷影響呼吸功能難以拔管者;難以耐受氣管插管者;估計呼吸機治療時間超過1周以上者。排除標準:年齡＜14歲的兒童、凝血疾病、頸部粗短肥胖、切開部位感染、頸部腫瘤氣管明顯移位、頸部后屈障礙及先前行甲狀腺手術致瘢痕形成明顯者。本研究符合醫學倫理學要求，得到醫院倫理委員會批準，所施手術得到患者或家屬的知情同意。

1.2 一般資料 選取我院重癥醫學科2010年1月—2012年11月采用單腔深靜脈穿刺包實施經皮擴張氣管切開術患者53例 (試驗組)，年齡為16～92歲;另隨機抽取同期在我科采用常規氣管切開包實施經皮擴張氣管切開術患者53例 (對照組)，年齡為18～90歲。兩組患者的性別構成、年齡、病因、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ評分)間有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.3 材料 常規器械包括手術刀、專用擴張鉗、小號彎血管鉗。一次性耗材為Smiths公司生產的Portex 7.5－8.0號氣管切開包或珠海福尼亞公司生產單腔深靜脈穿刺包。試驗組常規備Smiths公司生產的Portex7.5－8.0號氣管切開導管。

1.4 手術方法 兩組手術均由經過培訓經驗豐富的重癥醫學科醫生完成。患者取平臥位，肩部墊軟枕使頸過伸、頭后仰。清醒患者靶控輸注芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉，選擇第1～3氣管軟骨環體表投影處為穿刺切開部位;已行氣管插管者，將導管退至尖端位于穿刺部位以上 (約距門齒16～18 cm)。常規消毒鋪巾，給予1%利多卡因局部麻醉，沿穿刺點橫形切開約1.5 cm皮膚，后用深靜脈穿刺針抽1%利多卡因2 ml帶負壓垂直進針，感覺有脫空感并見大量氣泡涌出時，推注1%利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，沿穿刺針送入J型導絲，插入深度約為10 cm，退出穿刺針。試驗組沿導絲送入靜脈穿刺用皮膚擴張器及小號血管鉗擴張通道，使之能容納專用擴張鉗，再用專用擴張鉗沿導絲依次擴張皮下、氣管外軟組織及氣管，擴口直徑約為1.5 cm。沿導絲置入氣管切開套管到氣管內，感覺有“落空感”后，迅速拔出氣管內栓及導絲，檢查氣管套管口是否有氣流存在。確定進入氣管后，充足套管氣囊氣體，固定氣管套管。對照組使用Portex氣管切開包行氣管切開，操作方法與試驗組基本相同，不同之處在于沿J型導絲置入專用擴張管一次性擴張通道，而不需使用靜脈穿刺用皮膚擴張器及小號血管鉗兩步法擴張通道。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者的手術情況 (手術時間、切口大小、術中出血量、誤入假道、導絲彎折、手術費用)、圍術期并發癥 (術后滲血量、支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷)發生情況和遠期并發癥 (吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成)發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以((±s)表示，兩組均數的比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間、切口大小、術中出血量及誤入假道、導絲彎折發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而兩組患者手術費用比較，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

2.2 兩組患者圍術期并發癥發生情況比較 兩組患者術后滲血量及支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.3 兩組患者遠期并發癥發生情況比較 兩組患者吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

3 討論

作為21世紀國際ICU的新進展之一，經皮氣管切開術于20世紀90年代引入中國，目前已經在國內部分大醫院開展［3］，顯示出這項技術微創、高效和并發癥發生率低的優點［4－5］。但不可否認的是，經皮氣管切開所使用的一次性穿刺切開套件價格昂貴，常用的Smiths公司生產的Portex器械一套需要3 000元以上，而傳統氣管切開包括手術費用不足1 000元，所以對于臨床醫生來說，既要選擇微創、并發癥發生率低的切開方法，又不額外增加患者的手術費用負擔是一個值得思考的問題。我科醫生在充分了解經皮氣管切開原理和熟練掌握切開技術的基礎上，選用了價格相對低廉的一次性單腔深靜脈穿刺包作為手術材料，與常規氣管切開包實施經皮氣管切開的手術過程相比，惟一的區別在于J型導絲置入后，常規穿刺切開包可以通過一種直徑較粗的錐形擴張器擴開穿刺口，但一次性單腔深靜脈穿刺包僅有直徑較細的擴張管，需要借助小彎血管鉗來輔助完成穿刺口擴張。

本研究結果顯示，無論是選用哪種材料進行經皮氣管切開手術，兩組患者的手術時間、切口大小、術中出血量及誤入假道、導絲彎折發生率間無差異，但使用單腔深靜脈穿刺包實施經皮擴張氣管切開術的手術費用卻大為降低，與文獻報道一致［6－7］。說明在節約手術費用的同時，選用一次性單腔深靜脈穿刺包進行經皮擴張氣管切開術是可行的。值得提出的是，由于兩種材料上的差異，使用單腔深靜脈穿刺包內擴張管和小彎血管鉗擴張穿刺口的過程中，由于擴張管內徑小，小彎血管鉗必須謹慎置入，防止置入過程中造成與J型導絲不在同一腔道的假道，從而引起氣切導管置入困難。我們的經驗是在使用小彎血管鉗擴張過程中，將J型導絲呈60°方向推向一側，然后沿擴張管擴開的孔道順導絲置入，這樣可有效避免假道的形成。因此，使用一次性單腔深靜脈穿刺包行經皮擴張氣管切開術必須由充分了解經皮擴張氣管切開術原理和熟練掌握切開技術的重癥醫學科醫生進行［8］。

安全性是任何有創操作必須考慮的問題。本研究結果顯示，在經皮氣管切開的圍術期，兩組患者術后滲血量及支氣管痙攣、皮下氣腫、心律失常、氣管后壁穿孔、縱隔氣腫、甲狀腺損傷發生率間無差異，提示使用一次性單腔深靜脈穿刺包進行切開手術并不增加患者圍術期的并發癥發生率。而遠期并發癥如吞咽障礙、切口感染、氣管軟化、氣管－食管瘺、氣管狹窄、套管脫出、瘢痕或肉芽形成的發生率在兩組間亦無差異。說明使用一次性單腔深靜脈穿刺包進行經皮擴張氣管切開術與使用常規氣管切開包進行氣管切開比較并不增加遠期并發癥發生率。

當然，防止并發癥的發生除了取決于使用的材料外，操作者的認識和技術水平也是一項關鍵因素［9－10］。特別強調的是由于單腔深靜脈穿刺包置入J型導絲的過程是保留硬質穿刺針于氣管中完成，且存留時間相對較長，而常規穿刺包是保留軟質塑料管于氣管中完成，所以要特別注意穿刺的深度及患者的狀態。有研究表明，氣管頸部前后徑平均約1.98 cm，略小于左右徑，所以在穿刺針回抽出大量氣體后，再向氣管中推進的距離一般不超過1 cm，然后用拇、示指貼緊皮膚捏緊穿刺針防止穿刺針滑動，并保證手術是在充分鎮靜鎮痛情況下進行，這樣才能有效避免穿刺針尖端刺傷氣管后壁，引起氣管內膜出血或氣管后壁穿孔的可能［11］。

表1 兩組患者一般情況比較Table1 Comparison of general characteristics between two groups

表2 兩組患者手術情況比較Table2 Comparison of surgical situation between two groups

表3 兩組患者圍術期并發癥發生情況比較Table3 Comparison of incidence of perioperative complications between two groups

表4 兩組患者遠期并發癥發生情況比較〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of long－term complications between two groups

綜上所述，與使用常規氣管切開包比較，使用一次性單腔深靜脈穿刺包作為經皮氣管切開術的材料，同樣具有微創、快速、并發癥發生率低的特點，但手術費用卻顯著降低，可以有效減少危重患者的經濟負擔，具有一定的臨床應用價值。但手術操作者必須充分了解經皮氣管切開的原理，熟練掌握氣管切開技術，明確兩種材料的差異及操作注意事項，才能有效提高使用單腔深靜脈穿刺包實施經皮擴張氣管切開術的安全性。

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