益氣活血方聯用奧美拉唑對大鼠消化性潰瘍愈合質量的影響

江國榮，張露蓉，王純庠，梁國強，葛惠男

(蘇州市中醫醫院中醫藥研究所，江蘇蘇州 215003)

奧美拉唑等質子泵抑制劑的臨床應用，提高了消化性潰瘍(peptic ulcer disease，PUD)的近期愈合率，但即使聯合幽門螺桿菌(HP)根治的治療方案，仍有較高的復發率[1]。中醫藥防治消化性潰瘍積累了豐富的理論和臨床經驗，逐步被眾多學者所重視[2]。益氣活血方為吳門醫派傳方，前期臨床研究表明與奧美拉唑聯用對防治消化性潰瘍復發具有較好療效[3-5]。潰瘍愈合質量(quality of ulcer healing，QOUH)可能是潰瘍復發的關鍵所在[6]。因此，本研究擬通過制備乙酸性大鼠胃潰瘍模型，探討益氣活血方聯用奧美拉唑對胃潰瘍愈合質量的影響，為降低消化性潰瘍復發的臨床療效提供實驗依據。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物 SD雄性大鼠，180～220 g，購自蘇州市工業園區愛爾麥特科技有限公司，實驗動物合格證號2006112，生產許可證號SCXK(蘇)2009-0001。

1.1.2 藥物與試劑 奧美拉唑腸溶膠囊(奧克):規格20 mg·粒－1，常州四藥制藥有限公司生產，批號200911221;生蒲黃、五靈脂、炒白芍等中藥飲片:均購自蘇州春暉堂飲片廠;戊巴比妥鈉:Sigma公司生產，批號091022;乙酸:上海化學試劑有限公司生產，批號20010701;其他試劑均為市售分析醇。

1.1.3 主要儀器 TP1020自動脫水機:德國LEICA公司產品;RM2135型石蠟切片機:德國LEICA公司產品;CS-VI型攤片烤片機:湖北孝感宏業醫用儀器有限公司;Tissue-Tek TEL組織包埋中心:日本SAKURA公司產品;FA1104N型電子天平:上海精密科學儀器有限公司天平儀器廠;DMLS2光學顯微鏡:德國LEICA公司產品;隔水式電熱恒溫培養箱:上海市躍進醫療器械一廠;微波爐:TCL有限公司;旋轉蒸發儀等。

1.1.4 受試藥物制備 方藥組成:五靈脂、蒲黃、制乳香、鐵樹葉、炙黃芪、川桂枝、炒白芍、炙甘草等。提取方法:飲片按質量加10倍水，浸泡2 h，加熱提取2次，1 h·次－1，提取液合并濃縮為生藥 1.3 g·ml－1的藥液實驗備用。每天按成人與大鼠的體表面積換算標準喂服所需劑量藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組及給藥 取102只雄性SD大鼠，適應環境3 d，以Okabe乙酸涂抹法[7]制作大鼠實驗性胃潰瘍模型。3 d后隨機取6只處死，解剖胃觀察胃潰瘍情況，符合潰瘍模型標準后，于第2天將剩余大鼠隨機分為4組，即模型組(n=24)、奧美拉唑治療組(n=24，簡稱西藥組)、益氣活血方治療組(n=24，簡稱中藥組)、奧美拉唑+益氣活血方治療組(n=24，簡稱中西藥組)，分組后開始灌胃給藥(西藥劑量:臨床等效劑量15 mg·kg－1·d－1;中藥劑量:生藥11.00 g·kg－1·d－1)。中西藥組上午灌胃西藥，下午灌胃中藥;西藥組上午灌胃西藥，下午灌胃同體積蒸餾水;中藥組上午灌胃同體積蒸餾水，下午灌胃中藥;模型組上、下午以同體積蒸餾水給予灌胃。各組均按10 ml·kg－1的體積灌胃，每日2次，在灌胃后14、21、28 d各組分別隨機取8個樣本取潰瘍胃組織，觀察潰瘍情況。

1.2.2 胃黏膜大體觀察 觀察胃竇部潰瘍的大小、深淺、基底清潔度，有無覆白苔，周圍黏膜色澤、彈性以及充血水腫等情況。參照文獻測定潰瘍指數(ulcer index，UI)[8]，計算潰瘍抑制百分率 =(陰性對照組潰瘍指數－給藥組潰瘍指數)/陰性對照組潰瘍指數×100%。

1.2.3 胃黏膜病理組織學觀察 將標記好潰瘍或潰瘍愈合面的胃組織，10%中性甲醛液固定1 d后，以平行于胃長軸方向的最長徑為中心取材，按常規脫水，石蠟包埋，并以潰瘍灶或潰瘍瘢痕的最長徑為中心5 μm厚度連續切片，行HE染色。參考文獻[9-10]評判黏膜損傷程度，測定黏膜再生黏膜厚度，計算黏膜囊狀擴張腺體數量、炎癥細胞浸潤數量、再生微血管數量。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 胃黏膜大體觀察

模型組潰瘍指數呈時間依賴性降低，表現出潰瘍一定的自然愈合過程。西藥組14 d和21 d的潰瘍指數與模型組相比，均有顯著性下降(P＜0.01);28 d時，達到愈合。中藥組14 d和21 d的潰瘍指數與模型組相比，均無顯著性差異;但28 d時，也達到大體愈合，提示中藥組促進潰瘍愈合可能具有不同的機理。中西藥組14 d和21 d的潰瘍指數與西藥組相比，仍有明顯下降(P＜0.05);28 d時，達到愈合。提示中西藥聯合應用具有協同增強作用，能夠加快潰瘍愈合。見表1。

2.2 胃黏膜損傷程度分析

各給藥組均能減輕潰瘍部位黏膜損傷，具有明顯時效關系;14和21 d時，與模型組相比，均有顯著性差異(P＜0.01);對減輕潰瘍部位黏膜損傷的效應總體評價，中西藥組＞西藥組＞中藥組。見表2。

表1 治療不同時間點各組潰瘍指數和潰瘍抑制率比較

表2 治療不同時間點各組胃潰瘍部位黏膜損傷程度比較

2.3 胃黏膜肉芽組織再生黏膜厚度、囊狀擴張腺體數量、炎癥細胞數量和新生微血管數量變化

模型組再生黏膜厚度呈時間依賴性增加，炎癥細胞數則呈時間依賴性降低，而囊狀擴張腺體數和微血管數則幾無變化，反映了潰瘍28 d內自然愈合過程的特點。西藥組14 d、21 d和28 d的再生黏膜厚度、炎癥細胞數、囊狀擴張腺體數與模型組相比，均有顯著性差異;但微血管數均無明顯變化。這可能部分解釋了奧美拉唑(西藥組)治療潰瘍愈合質量不高，容易復發的臨床結果。中藥組4項指標的總體情況與模型組相比，均有顯著性差異，顯示了明顯改善潰瘍愈合質量的效應;與西藥組相比，再生黏膜厚度和炎癥細胞數的改善狀況還存在明顯差距，但微血管數則顯著增多，提示了中藥在促進微血管生成方面的作用優勢和提高潰瘍愈合質量的可能機制。中西藥組4項指標的總體情況與西藥組相比，均有進一步改善，微血管數則顯著增多，提示中西藥聯合應用具有協同增強作用，能夠明顯提高潰瘍愈合質量。

表3 治療不同時間點組織再生黏膜厚度、囊狀擴張腺體數量、炎癥細胞數量和新生微血管數量的變化比較(±s，n=6)

表3 治療不同時間點組織再生黏膜厚度、囊狀擴張腺體數量、炎癥細胞數量和新生微血管數量的變化比較(±s，n=6)

與模型組比較，a P ＜0.01，b P ＜0.001，c P ＜0.05;與西藥組比較，d P ＜0.01，e P ＜0.001，f P ＜0.05

組 別 治療時間 再生黏膜厚度/μm 炎癥細胞數/個 囊狀擴張腺體數/個 微血管數/個模型組14 d 42.7±10.1 45.3±6.2 17.7±2.7 12.3±3.3 21 d 68.1±23.9 24.2±2.5 18.8±5.0 12.0±1.6 28 d 127.6±21.8 18.4±4.0 19.3±4.0 12.5±0.8西藥組中藥組14 d 82.0±16.9a 19.8±0.9b 14.0±1.2c 15.7±3.0 21 d 115.6±16.9a 11.4±2.9b 13.0±1.5c 12.3±1.0 28 d 180.9±19.6a 9.0±1.6a 12.3±1.9a 11.0±2.1 14 d 67.8±7.5b 26.1±3.6bd 14.2±3.1c 20.0±0.4af 21 d 80.4±9.1d 23.1±2.9e 14.0±1.4c 16.7±2.1ad 28 d 155.8±34.6 13.6±2.7cd 13.8±4.0c 13.6±2.5中西藥組13.5±1.5 14 d 74.5±10.5b 14.3±2.7be 13.2±1.3a 24.2±5.2ad 21 d 124.7±17.9a 10.4±1.4b 13.2±1.2c 17.0±4.2cf 28 d 208.3±21.1bf 8.0±1.3a 10.8±1.8a

3 討 論

隨著H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑以及抗幽門螺桿菌療法的問世，消化性潰瘍的近期治愈已不再棘手，但停藥后70%～80%的十二指腸潰瘍愈合后1年內復發，幾乎100%的患者在5年內復發，胃潰瘍愈合后也易復發，6個月后平均復發率約為50%。因此，消化性潰瘍愈合后的高復發率仍是臨床治療難點[11]。

消化性潰瘍的愈合是一個由增殖或移行上皮細胞和結締組織成分去補充已損傷或壞死黏膜的主動過程，需要許多組織和細胞系統的參與才能完成。Tarnawski等[12]發現，部分患者胃潰瘍雖然在內鏡檢查下顯示愈合，但卻仍存在著組織和超微結構方面的異常，即貌似“愈合”，而實際上局部組織結構與功能成熟程度不高，表現為黏膜層變薄，大量無功能結締組織充填，腺體減少，胃腺擴張、排列紊亂，尤其是黏膜下微血管減少、微血管結構紊亂，黏膜對攻擊因子的防御能力低下，所以容易復發潰瘍，從而提出了“潰瘍愈合質量(quality of ulcer healing，QOUH)”的概念，認為潰瘍愈合的質量有高低之分，而潰瘍愈合質量不高是潰瘍愈合后復發的重要原因和組織學基礎。提高潰瘍愈合質量，可能是降低潰瘍復發率這一臨床難題的關鍵所在。

目前應用較為廣泛的消化性潰瘍實驗動物模型是冰乙酸致胃潰瘍大鼠模型，即在大鼠胃前壁竇部漿膜處涂抹適量的冰乙酸。此方法致潰瘍效果可靠，重復性好，且潰瘍深而大，與人類的慢性胃潰瘍極為相似，因而適用于觀察藥物促進潰瘍愈合的作用[7]。QOUH著重于對潰瘍愈合后局部瘢痕組織狀態的分析、評價，QOUH的好壞與潰瘍愈合部位及其邊緣黏膜的成熟度密切相關。

本實驗結果顯示，與模型組及西藥組比較，中西藥組消化性潰瘍大鼠的潰瘍指數明顯降低，消化性潰瘍的愈合率和潰瘍抑制率提高;西藥組、中藥組、中西藥組在治療14、21、28 d時，黏膜損傷程度、囊狀擴張腺體數量、炎癥細胞均降低，再生黏膜厚度和肉芽組織中微血管數量等指標明顯優于模型組;中藥組與西藥組相比，再生黏膜厚度和炎癥細胞數的改善狀況雖稍遜色，但微血管數量則顯著增多，提示了中藥在促進微血管生成方面的作用優勢。中西藥組的治療效果明顯優于西藥組與中藥組，說明消化性潰瘍的抑酸治療仍是潰瘍愈合的重要內環境基礎，但可能單純抑酸治療的微血管生成不足和潰瘍愈合質量仍不高，從而推測可能是潰瘍較易復發的原因，而抑酸加益氣活血方藥治療可顯著提高潰瘍愈合質量，其中益氣活血中藥促進微血管生成作用可能是提高潰瘍愈合質量的內在機制，中西藥合用可起到協同增效作用。

益氣活血方是吳中名醫黃一峰傳承的臨床驗方，藥物組成以黃芪為君藥，甘溫益氣、和里健脾養胃以治本，使營血榮而胃膜得以滋養;五靈脂、蒲黃為臣藥，理氣活血，化瘀通絡，生肌斂潰;制乳香、鐵樹葉為佐，加強活血止痛，“痛在血氣，散之行之則愈”，并可消腫生肌。黃芪配桂枝能擴張血管、改善血行、促進壞死組織修復，即“活血、生肌”之功效。炙甘草為使藥，補三焦元氣，合桂枝“辛甘化陽”，合芍藥“酸甘化陰”，又能緩急止痛，調和諸藥。單純中藥治療即可通過整體氣血調節實現對潰瘍局部病理損傷的良好修復作用(療程結束時的潰瘍愈合質量已略優于西藥組)，與奧美拉唑聯用對促進潰瘍愈合和提高潰瘍愈合質量具有更好的協同治療作用，從而可達到降低消化性潰瘍復發的遠期效果。

[1]匡思禎，曾賢斌.消化性潰瘍復發原因及治療現狀[J].中國現代實用性雜志，2007，1(1):32-34.

[2]韋強，翟俊山.消化性潰瘍臨床治療分析[J].現代醫學，2010，38(1):72-73.

[3]張衛平，葛惠男.益氣活血方對消化性潰瘍愈合質量影響的臨床研究[J].湖北中醫雜志，2008，30(6):123-125.

[4]張衛平，葛惠男.益氣活血方對潰瘍愈合質量及血清VEGF、bFGF 影響的臨床研究[J].中國中醫急癥，2009，12(8):1239-1241.

[5]張衛平，葛惠男.益氣活血方對消化性潰瘍愈合質量及復發的影響[J].中國中西醫結合雜志，2009，29(12):1081-1084.

[6]彭琳，張志明，梁小梅.消化性潰瘍159例發病相關因素調查分析[J].現代醫學，2002，30(6):410-411.

[7]OKABE S，ROTH J L A，PFEIFFER C J.A method for experimental，penetrating gastric and duodenal ulcer in rats[J].AM J Dig Dis，1971，16(3):277-284.

[8]徐叔云，卞如濂，陳修.藥理實驗方法學[M].北京:人民衛生出版社，2002:1332.

[9]梅武軒，曾常春.乳香提取物對大鼠乙酸胃潰瘍愈合質量的影響[J].中國中西醫結合消化雜志，2004，12(1):34-36.

[10]姒健敏，錢云，吳加國.云母對實驗性胃潰瘍愈合質量的影響[J].中國中藥雜志，2005，30(19):1536-1541.

[11]姒健敏.消化性潰瘍的愈合質量[J].中華消化雜志，2005，25(2):127-1281.

[12]TARNAWSKI A.Quality of ulcer healing:a new emerging concept[J].J Clin Gastroenterol，1991，13(suppl 1):S42-S47.