癌癥告知策略和早期應對方式與心理痛苦的關系研究

晉溶辰，陳 燕，潘曉彥，陳偶英，朱建華，黎吉娜

隨著醫(yī)學和倫理學的發(fā)展，將癌癥真實病情告知患者已是共識。但“如何告知”仍是醫(yī)護人員面臨的棘手問題。此外，癌癥患者得知病情后引發(fā)的心理問題日益引起腫瘤學界的關注。“心理痛苦”是由多種原因引起的情緒體驗，包括心理的(認知、行為、情感)、社會的和(或)精神本質上的體驗，這些體驗可能會干擾患者應對癌癥、軀體癥狀及抗癌治療的效果[1]。有研究表明，不同的告知策略會對患者產生不同的影響，甚至還可能影響患者的生存期長短[2]。針對癌癥告知，目前臨床上主要采取醫(yī)生家屬共商告知和醫(yī)生直接告知患者兩種方式。為了探查這兩種方式對患者心理痛苦的影響，從而正確地選擇告知方式，本研究對兩種方式告知病情的癌癥患者進行調查研究，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象通過詢問醫(yī)護人員、患者和家屬，以便利取樣法選取長沙三家三級甲等醫(yī)院2011年5—12月住院肺癌和乳腺癌患者共296人。其中137名患者是在醫(yī)務人員和家屬共商告知下得知病情的，159名患者由醫(yī)生確診后直接告知。其中女163人(占55.1%)，男133人(占44.9%)；平均年齡為(68.9±15.0)歲；已婚218人(占73.6%)，未婚12人(占4.1%)，喪偶66人(占22.3%)。文化程度：小學及以下33人(占11.1%)，初中68人(占23.0%)，高中或中專159人(占53.7%)，大專及本科36人(占12.2%)。肺癌194人，乳腺癌102例。入選標準：(1)經病理切片證實癌癥；(2)獲知病情3個月內，自愿參加本次調查；(3)年齡在18歲以上，意識清醒，有一定文字閱讀能力。

1.2研究方法

1.2.1共商告知癌癥確診后，醫(yī)務人員在告知前和患者家屬一起評估，根據(jù)患者心理承受能力、性格、價值取向等情況，考慮了告知結局的各種可能情況和患者意愿，再選擇合適時機、從專業(yè)的角度，科學地將病情告知患者。

1.2.2直接告知癌癥確診后1個月內由專業(yè)醫(yī)生直接將病情，包括體檢、各種實驗室檢查的結果告知患者。

1.3調查工具

1.3.1一般資料問卷自行設計調查表，包括患者一般資料和病情告知基本情況。一般資料包括年齡、性別、婚姻狀況、經濟條件等人口社會學資料。病情告知基本情況包括初診時地點、時間、告知的人員以及告知前醫(yī)務人員評估的內容等情況。

1.3.2心理痛苦溫度計(DT)以美國國立綜合癌癥網(NCCN)推薦使用DT作為快速識別心理痛苦的篩查工具。DT為一個單項條目的心理痛苦自評工具，包括從0～10之間11個尺度(0為無痛苦，10為極度痛苦)，指導患者在近一周所經歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標記。DT還包括一項問題列表。該問題列表包括癌癥患者患病后遇到的5類問題：實際問題、家庭問題、情緒問題、靈性/宗教問題和軀體癥狀，共40個問題。唐麗麗等[3]對DT進行了翻譯，對106例病情穩(wěn)定的癌癥康復期確診患者進行重復測量，顯示DT有良好的重測信度(r=0.77，P<0.01)，并得出最適截斷值為≥4，即DT≥4分者為顯著心理痛苦。

1.3.3醫(yī)學應對問卷(MCMQ)由汪向東等[4]編制。我國學者姜乾金等[5]對問卷進行了修訂，構成了20個條目的中文版問卷。內容包含三類應對策略—面對(或斗爭)、回避、屈服(或接受)，是人們面臨危險事件時的基本應對方式。評分越高，應對方式使用的越多。本調查根據(jù)實際情況將原問卷時間狀態(tài)語“幾個月來”和“近幾個月”修改為“近3個月”。

1.4調查方法自填式問卷調查，由2名受過培訓的調查員在說明調查目的和意義后當場填寫并收回。問卷設有統(tǒng)一指導語，采用匿名方式，要求被調查者根據(jù)自己實際情況對各個項目進行如實評分。共發(fā)放321份，回收有效問卷296份，有效回收率為92.2%。

1.5質量控制方法正式調查前選取10名患者進行預調查，以便發(fā)現(xiàn)調查中可能出現(xiàn)的問題。在研究對象填寫問卷過程中，調查者給予解釋和幫助。量表收回后進行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)漏項及時補齊。采用EpiData 3.1軟件，雙錄入法進行資料錄入。

2　結果

2.1心理痛苦發(fā)生情況和原因調查中296例癌癥患者平均DT分值為(3.3±1.5)分，出現(xiàn)顯著心理痛苦(DT≥4分)的人數(shù)為138人，檢出率為46.62%。其中共商告知組發(fā)生顯著心理痛苦者54例(39.4%)，直接告知組84例(52.8%)，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.321，P=0.021)。兩種告知策略下患者DT分值比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。引起患者心理痛苦的原因描述最多的前10項問題中分別為擔憂、恐懼、經濟問題、疼痛、外表/形體、呼吸、抑郁、疲乏、無時間精力照顧孩子/老人，進食。其中擔憂、恐懼、抑郁屬情緒類問題。顯著心理痛苦者85.5%(118/138)存在情緒問題。

2.2兩種告知策略下患者早期心理應對方式比較在共商告知下，患者采取面對和回避的應對方式較多。見表1。

Table1Comparison of coping style and psychological distress between two groups with different strategies of telling

告知策略例數(shù)面對回避屈服DT共商告知13717.3±1.717.5±2.812.5±1.32.9±1.5直接告知15916.9±0.817.0±1.212.2±1.63.7±1.4t值2.4502.0391.7814.314P值0.0150.0420.0760.000

注：DT=心理痛苦溫度計

2.3應對方式與心理痛苦相關分析將三種應對方式與心理痛苦程度進行Pearson相關分析，結果顯示，屈服的應對方式與心理痛苦相關不顯著。面對(r=-0.321，P=0.000)、回避(r=-0.142，P=0.014)與心理痛苦呈負相關。

2.4心理痛苦影響因素分析將心理痛苦與年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、告知策略、應對方式進行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、面對、回避、告知策略對心理痛苦影響較大。見表2。

表2　心理痛苦影響因素分析

3　討論

3.1病情知曉后早期心理痛苦的普遍性和嚴重性已有研究證實癌癥患者心理痛苦會帶來很多負面影響，如生活質量、疼痛、對治療依從性和滿意度等[6]。本調查發(fā)現(xiàn)100%的患者在初獲癌癥病情后存在不同程度的心理痛苦，其中46.62%的患者顯著心理痛苦。高于國內張葉寧等[7]的調查。與國外研究數(shù)據(jù)如Zabora等[8](35.1%)及Carlson等[9]的研究結果相比(37.8%)也較高。說明癌癥患者獲知病情后的早期是心理痛苦發(fā)生的高發(fā)階段。曾鐵英等[10]研究證實初獲癌癥診斷時，63.6%的患者會產生不良情緒，如果未及時疏導，會貫穿于整個治療過程。調查提示在癌癥病情告知時不能盲目，否則會增加不良的心理反應，加速病情惡化。

3.2共商告知策略下患者表現(xiàn)出更積極的應對方式應對方式作為生活事件與應激反應的中間變量，可影響癌癥患者的心理反應過程。對兩種告知策略下的癌癥患者進行調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員與家屬共商后再告知能幫助患者采取面對的應對方式。患者表現(xiàn)出更積極的主動認知和主動行為，如更愿意參與各種醫(yī)療決策，并通過向醫(yī)務人員詢問或參考雜志書籍等獲取病情相關信息。調查還顯示面對、回避應對方式也與心理痛苦呈負相關，即合理應用面對和回避方式能在一定程度上減輕癌癥患者初診后的心理痛苦。

3.3共商告知有助于減輕心理痛苦心理社會腫瘤學目前在國內尚處于起步階段，癌癥患者心理痛苦的研究較少。本次研究是國內首次使用NCCN指南者中推薦的DT分析癌癥病情告知策略與心理痛苦的相關性研究。癌癥告知策略是復雜的，國內有專家建議醫(yī)護人員在進行癌癥告知前一定要進行相應的評估，且將心理評估放在首位[11]。本調查顯示共商告知和直接告知策略相比，患者心理痛苦的程度及顯著心理痛苦發(fā)生率低。但醫(yī)務人員由于工作繁重，很難短時間綜合了解患者的心理特征、身心承受能力、個性類型和生活環(huán)境等。因此，在我國十分重視家庭和親情的特定文化氛圍中，家屬在癌癥告知決策中有非常重要的地位。家屬和患者有著共同的家庭背景、生活經歷和價值觀念等，他們最能敏銳地體察患者身心的細微變化并提供強大的心身支持。所以，醫(yī)護人員應注重引導和發(fā)揮家屬在整個告知過程中的積極作用，重視家屬對患者的身心評價。注意的是不能將癌癥病情的告知決策權簡單讓給家屬，而忽視了患者本身的需求。

本研究僅對初診癌癥病情的患者進行調查，而并非干預，醫(yī)務人員對患者的評估內容不能完全一致，但盡管如此，本調查在一定程度上顯示出在癌癥病情告知時，醫(yī)務人員和家屬共商告知策略可以幫助患者應用積極應對方式，減輕初診癌癥時的心理痛苦。另外，癌癥初診患者心理痛苦還與患者人格等個人因素有關，這些因素還需在今后研究中繼續(xù)探索。

1龔麗娟.不同階段癌癥患者的心理特點及護理[J].河北醫(yī)藥，2010,32(8)：878.

2鄒建軍，高勇，曹傳武，等.知情狀況對癌癥患者生活質量及情緒影響的初步研究[J].腫瘤，2004，24(5)：490-493.

3唐麗麗，張葉寧，張海偉，等.心理痛苦溫度計的信度和效度研究及在中國癌癥患者中的應用[C].第十三屆全國臨床舯瘤學大會暨2010年CSIO學術年會，2010.

4汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].增訂版.北京市：中國心理衛(wèi)生雜志社，2000：124-127.

5姜乾金，黃麗，盧抗生.心理應激：應對的分類與心身健康[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1993，7(4)：145-147.

6Akizuki N，Tatasuo A，Tatsuro N，et al.Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer[J].Cancer，2003，97(10)：2605-2613.

7張葉寧，張海偉，宋麗莉，等.心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應用[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(12)：897-902.

8Zabora J，Brintzenhofeszoc K，Curbow B，et al.The prevalence of psychological distress by cancer site[J].Psychooncology，2001，10(1)：19-28.

9Carlson LE，Angen M，Cullum J，et al.High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients[J].Br J Cancer，2004，90(12)：2297-2304.

10曾鐵英，朱麗，陳英，等.癌癥患者及家屬癌癥告知心理反應影響因素[J].中國公共衛(wèi)生，2009，25(11)：1313-1314.

11周敏，曾鐵英.癌癥患者家屬對癌癥告知策略認可的調查[J].護理學雜志，2009，24(1)：9-11.