腹腔鏡診治急腹癥在基層醫院的臨床應用

涂 黃，吳平飛

(修水縣第一人民醫院，江西 九江，332400)

腹腔鏡手術具有患者創傷小、康復快、住院時間短等優點，越來越被醫務人員重視，手術微創化的醫療理念與技術實踐在越來越高的傳統外科手術領域得以成功實踐［1-2］。2006年1月至2013年2月我院作為基層醫院為116例急腹癥患者行腹腔鏡手術，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116例患者男47例，女69例;平均(45.5±12.3)歲;其中急性膽囊炎48例，急性闌尾炎32例，胃十二指腸穿孔19例，閉合性腹部損傷12例，宮外孕1例，黃體破裂1例，急性盆腔炎2例，大網膜蒂扭轉壞死1例。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，臍下做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，初步探查全腹腔，根據腹腔具體病變建立相應的腹腔鏡操作孔;中轉開腹患者，根據病變部位采取相應的腹部切口施術。急性膽囊炎如膽囊三角水腫粘連嚴重，難以辨認，盡可能先由膽囊壺腹部分離?？上扔梅蛛x鉗或吸引器頭采用“分”、“推”、“撥”相結合的鈍性分離法，再用電鉤對非管狀結構的細小索狀物電凝切斷，前后三角交替分離，可順利解剖出膽囊管、膽囊動脈;如膽囊三角難以解剖分離，可逆行切除膽囊;伴有膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓的患者，可用分離鉗將結石推入膽囊腔內，如結石嵌頓不易推動，可直接縱行切開結石嵌頓處膽囊管，用分離鉗取出結石，如結石嵌頓于膽囊管與膽總管交界處，估計處理膽囊管時會損傷膽總管，則應及時中轉開腹。闌尾系膜可用絲線、鈦夾或超聲刀處理，闌尾殘端可采用絲線結扎、鈦夾、可吸收夾夾閉及荷包縫合包埋等，殘端粘膜電凝燒灼。對于闌尾根部壞疽、穿孔的患者，用絲線直接縫合盲腸壁，切除的闌尾放入標本袋取出。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術中常規用0號可吸收線間斷縫合穿孔處腸壁全層3針，封閉穿孔，但縫合時手術人員配合要求較高，進針部位、方向準確，結扎時力度適中，避免過緊，以免撕裂穿孔處水腫組織。結扎時第一個結采用外科結結扎，防止滑脫，力求一次縫合成功，并用附近網膜覆蓋穿孔處。

2 結果

116例中102例成功完成腹腔鏡探查術，成功率87.9%，其中急性膽囊炎46例，術中出血量10～80 ml，手術時間25～110 min，術后腸功能恢復時間1～3 d，術后住院4～6 d。急性闌尾炎29例，術中出血量10～45 ml，手術時間30～105 min，術后腸功能恢復時間1～4 d，術后住院4～7 d。胃十二指腸穿孔17例，術中出血量10～55 ml，手術時間65～120 min，術后腸功能恢復時間2～4 d，術后住院7～9 d。閉合性腹部損傷5例，手術時間50～95 min，術后腸功能恢復時間2～4 d，術后住院6～15 d。宮外孕1例，黃體破裂1例，急性盆腔炎2例，手術時間55～115 min，術后腸功能恢復時間2～4 d，術后住院4～7 d。大網膜蒂扭轉壞死1例，術中出血約25 ml，手術時間55 min，術后腸功能恢復時間2 d，術后住院5 d。14例中轉開腹，其中急性膽囊炎2例，因膽囊三角水腫粘連嚴重，術后住院9～11 d;急性闌尾炎3例，因闌尾周圍廣泛粘連水腫，術后住院8～9 d;胃十二指腸穿孔2例，因十二指腸球部潰瘍穿孔較大，胃潰瘍穿孔不排除惡變情況，術后住院8～10 d;閉合性腹部損傷7例，因腹腔臟器多處嚴重損傷，術后住院10～25 d。均無嚴重并發癥發生及死亡病例。

3 討論

由于基層醫院各種輔助檢查相對較弱，部分急腹癥患者難以及時明確診斷，需急診剖腹探查，隨著微創技術的不斷發展及術者手術經驗的積累，微創技術已用于急腹癥的手術探查，不僅可明確診斷，而且多可于鏡下施術，如腹腔鏡治療困難，也能確診手術部位、評估手術難度、指導手術，以便及時剖腹。

3.1 急性膽囊炎 急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證，隨著術者手術技巧的不斷提高，目前此概念已發生變化，很多急性膽囊炎患者也能成功完成腹腔鏡手術。急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的手術時機以發病72 h內為宜，越早越好;急性發作大于72 h的患者，手術風險、難度均增加，如保守治療無效，有發生膽囊壞疽、穿孔、中毒性休克等可能，此時可先行腹腔鏡探查，術中操作困難時再中轉開腹。急性膽囊炎患者膽囊壁充血水腫、粘連較重，膽囊三角解剖不清［1，3］，正確解剖顯露膽囊三角是防止肝外膽管損傷的關鍵。本組2例患者因膽囊三角水腫粘連嚴重，解剖不清，果斷中轉開腹，術中常規放置腹腔引流管，以減少術后發熱、防止腹腔感染、預防術后膽漏等并發癥。

3.2 急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，腹腔鏡闌尾切除術具有廣闊的手術視野，便于術中探查及腹腔沖洗，術后腹部瘢痕小，術后腸粘連幾率減少，腸功能恢復快;但目前對于急性闌尾炎行開腹手術抑或腹腔鏡手術仍存有不同的觀點與認識。我們通過臨床實踐認為，急性闌尾炎行腹腔鏡手術，尤其闌尾炎診斷可疑［3］、過度肥胖、闌尾異位的患者，可先行腹腔鏡探查，進一步明確闌尾病變情況及腹腔有無其他病變，避免開腹探查造成的過多創傷。本組中闌尾炎、宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎、大網膜蒂扭轉患者共37例，其中5例術前診斷不明確，闌尾炎可疑，行腹腔鏡探查，術中明確診斷后進行相應處理。對于闌尾粘連嚴重、腹腔鏡操作困難的患者，應及時中轉開腹;本組中3例患者因闌尾水腫粘連嚴重中轉開腹。

3.3 胃十二指腸潰瘍穿孔 其腹腔鏡手術適應證與開腹手術基本相同。本組19例均具有明顯腹痛及腹部壓痛、反跳痛等彌漫性腹膜炎體征，15例術前X線提示有膈下游離氣體，4例無膈下游離氣體。腹腔鏡探查見腹腔內有胃內容物及膿性分泌物，進一步探查證實18例為十二指腸球部潰瘍穿孔、1例為胃體潰瘍穿孔，其中17例球部潰瘍穿孔患者成功完成腹腔鏡手術，1例因球部潰瘍穿孔過大中轉開腹行大網膜填塞穿孔處修補，1例因胃體穿孔不排除惡性，中轉開腹行胃體穿孔修補并空腸造瘺術。腹腔鏡手術視野廣，可直視下進行腹腔沖洗，清洗徹底，無死角，沖洗后應常規放置腹腔引流管。

3.4 閉合性腹部損傷 腹腔鏡技術應用于腹部創傷的主要目的是明確診斷，避免不必要的開腹探查，對某些臟器損傷可通過腹腔鏡進行評估與直接處理［4-6］。但血流動力學不穩定的患者，不宜行腹腔鏡探查。本組12例閉合性腹部損傷患者，其中8例為脾臟損傷，5例因脾損傷嚴重中轉開腹切除脾臟，3例脾損傷較輕，腹腔出血較少，脾臟傷口出血停止，于傷口處放置止血紗布保守成功。3例為肝臟破裂，2例因肝損傷較重，中轉開腹修補;1例肝左葉裂傷較輕，出血停止，腹腔鏡下修補成功。1例為腹膜后血腫，腹腔臟器無明顯損傷，腹腔鏡下行腹腔沖洗，放置腹腔引流管。我們認為，腹腔鏡技術用于閉合性腹部損傷尚處于進一步探索階段，在手術指征、具體術式、具體技術手段等方面尚無統一規范，但懷疑腹腔臟器損傷但循環穩定的患者可視為腹腔鏡手術指征，腹腔鏡技術處理閉合性腹部損傷除具有腹腔鏡手術的優點外，較開腹手術更具優勢:(1)腹腔臟器損傷較輕，出血已停止，剖腹探查無必要，腹腔鏡探查為最適宜的手術方法。(2)腹腔鏡可放大觀察，避免盲目剖腹探查對臟器觸摸、牽拉造成的進一步損傷;在閉合性腹部損傷中，部分患者仍可在腹腔鏡下施術，患者住院時間短、康復快，優于常規開腹手術，但腹腔鏡探查也存在一定的局限性，對于臟器損傷嚴重、不易暴露的腹膜后臟器損傷需行開腹手術。

總之，基層醫院急腹癥病例相對較多，由于技術條件相對較弱，部分急腹癥患者難以及時做出正確診斷，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，將腹腔鏡探查術用于診治急腹癥既可明確診斷，又能同時進行手術治療，使患者避免了不必要的剖腹探查，診斷與治療效果良好，值得進一步推廣應用。

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