手助腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術的臨床對比研究

桑江勇，賀家勇

(1.新疆喀什地區第二人民醫院，新疆 喀什，844000;2.烏石化職工醫院)

脾切除及賁門周圍血管離斷術是處理肝硬化門靜脈高壓癥、脾功能亢進、胃底－食管靜脈曲張破裂出血等的主要方法。利用腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術切除巨脾存在較大的難度與風險，手術技術要求較高。手助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)是近年興起的新型腹腔鏡手術［1-2］，其優點在于術者的手可直接接觸擬切除的臟器，幫助進行牽引與暴露，降低了手術難度，從而使手術的安全性提高。本研究對比分析手助腹腔鏡與開腹脾切除賁門周圍血管離斷術的臨床資料，以探討手助腹腔鏡脾切除術的可行性與近期療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者中男21例，女9例;33～64歲，平均(48.3±9.8)歲。肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化7例。臨床均診斷為肝硬化門脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進。18例有上消化道出血病史，8例出血兩次以上。CT、超聲檢查均提示脾臟明顯增大，其中巨脾8例。將患者隨機分為腹腔鏡組與開腹組，每組15例。腹腔鏡組平均(44.3 ±9.3)歲，開腹組平均(45.2 ±10.2)歲，開腹組術前白細胞、血小板及血紅蛋白分別為(2.7±1.3)×109/L、(50.3 ±17.4)×109/L、(10.2 ±2.3)g/L，腹腔鏡組術前白細胞、血小板及血紅蛋白分別為(3.2 ±1.0)×109/L、(60.4 ±19.3)×109/L、(9.8 ±1.3)g/L，兩組臨床指標差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 開腹組按傳統開腹脾切除術施術，采用傳統左側肋緣下切口，先行脾切除術，再行賁門周圍血管離斷術。用管狀吻合器行食管下端橫斷吻合，術后沖洗，放置引流管，關腹。腹腔鏡組由臍部切口置入腹腔鏡，上腹正中劍突與臍之間做長約7 cm切口，置入Hand Port，術者左手經Hand Port進入腹腔協助行脾切除術。建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，在左手的協助暴露下分離脾動脈主干，用絲線結扎。翻開脾下極，分離脾結腸韌帶，用手將胃向右側牽開，離斷胃短動脈，擠壓脾臟，使其縮小，進而分離脾胃韌帶，進一步離斷脾膈韌帶，切除脾臟。切除的脾臟用標本袋經手助切口取出，脾窩放置引流管。

1.3 觀察指標 觀察對比兩組手術時間、術中出血量、輸血量、切除脾重量、引流時間、并發癥發生情況及術后住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPLM 3.0軟件包對數據進行處理，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，以正態檢驗確定各組資料呈正態分布后，組間差異性比較采用t檢驗，如不滿足正態分布，采用t'檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 開腹組與腹腔鏡組臨床指標的比較 腹腔鏡組15例均完成手助腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，無一例中轉開腹。腹腔鏡組住院時間、術后肛門排氣時間、術中出血量均優于開腹組，但手術時間長于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組切除的脾臟重量差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者均無術中、術后腹腔大出血及術后出血、胰漏發生。開腹組術后發生胸腔積液3例，2例行穿刺置管引流，1例保守治療;術后腹水1例，行保守治療;并發癥發生率為26.7%(4/15)。腹腔鏡組術后發生胸腔積液1例、盆腔積血1例;術后并發癥發生率為13.3%(2/15)。腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(χ2=4.156，P ＜0.05)。術后兩組患者白細胞計數、血小板計數及血紅蛋白含量差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術結果的比較(±s)

表1 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)住院時間(t/d)術中出血量(V/ml)切除脾重量(m/g)排氣時間(t/h)4 94.3 ±20.9腹腔鏡組 163.4 ±37.2 5.3 ±2.1 320.4 ±108.1 801.5 ±207.4 60.4 ±17.3 t值 4.851 6.394 3.009 0.561 4.839 P值開腹組 103.7 ±29.8 13.2 ±4.3 451.4 ±129.4 844.4 ±211.0.000 0.000 0.006 0.579 0.000

表2 兩組患者手術前后血常規的比較(±s)

表2 兩組患者手術前后血常規的比較(±s)

組別 白細胞(×109/L)血小板(×109/L)血紅蛋白(ρ/g·L-1).3 11.2 ±1.1腹腔鏡組 3.2 ±1.0 9.4 ±3.0 60.4 ±19.3 372.3 ±82.1 9.8 ±1.3 12.1 ±1.9 t值 1.181 0.407 1.505 0.965 0.586 1.588 P值術前 術后開腹組 2.7 ±1.3 9.9 ±3.7 50.3 ±17.4 351.4 ±73.2 10.2 ±2術前 術后 術前 術后0.248 0.687 0.143 0.343 0.562 0.124

3 討論

由于門靜脈高壓癥的脾臟巨大、變形，脾周粘連，脾門與賁門周圍血管曲張、增寬，血管壓力高，血管壁脆薄。因此，腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術目前是難度高、風險大的手術［3］。肝硬化門靜脈高壓癥一度被認為是腹腔鏡脾切除術的禁忌證或相對禁忌證［4-5］。手助腹腔鏡的出現，使得在保留微創優勢的同時，大大降低了標準腹腔鏡手術的難度，使復雜手術可順利完成，提高了手術安全性，縮短了手術時間，節約了費用［6］。

本組15例手助腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術均獲成功，術后無嚴重并發癥發生;與開腹組相比，具有術中出血少、術后排氣快、住院時間短的優點。但本資料顯示，腹腔鏡組手術時間長于開腹組，分析原因可能為雖然腹腔鏡組可節省較長的開腹與關腹時間，但賁門周圍血管離斷術難度較高，手術程序較復雜。加之腹腔鏡手術操作精細度高，解剖、分離血管相對空間小;因此手術時間相對較長。相信隨著腹腔鏡技術水平的提高，手術時間會逐漸縮短。本研究結果顯示，兩組患者術后外周血白細胞、血紅蛋白及血小板差異無統計學意義，提示兩種術式的療效并無差別。

我們體會手助腹腔鏡脾切除術具有以下優點:(1)手助腹腔鏡可恢復手的觸覺，使外科醫生可接觸到手術臟器，從而多角度地牽拉脾臟，協助暴露;(2)手助腹腔鏡可使用腔鏡切割縫合器切斷脾蒂，避免全腹腔鏡巨脾切除時游離脾蒂困難;(3)手助腹腔鏡可方便控制術中出血，避免盲目鉗夾損傷其他臟器，減少中轉開腹的可能;(4)可將脾臟裝入取物袋經手助器取出，縮短了取脾時間，方便了脾臟的取出，且無標本袋破裂、發生脾種植的可能。此手術要求術者具有豐富的手術經驗，同時適應證的把握也很重要。因此，本研究排除了難以糾正的凝血功能障礙及合并心、肺等重要臟器不全不能耐受全麻的患者。主要選擇Child A級、B級患者。術中離斷賁門周圍血管時，仔細分離、結扎胃左動脈，同時注意不可使用超聲刀直接離斷較粗的曲張靜脈，尤其膈下靜脈，以免引發大出血。

關于巨脾的腹腔鏡手術有兩方面的觀點，張雪峰等［7］認為，脾臟大小不是主要因素;而 Mahon等［8］報道，隨著脾臟體積的增大，手術時間、并發癥及中轉開腹的發生率明顯增加，筆者認為，脾臟大小并不是衡量能否手術的指標;腹腔鏡脾切除術成功的關鍵是防止術中出血，脾動脈結扎后，脾門出血多為靜脈，仔細分離，一般不會引發嚴重出血，鏡下可止血。

總之，手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術提高了手術的安全性，同時降低了并發癥發生率，近期效果滿意，安全、可行，具有微創手術的優點及廣闊的應用前景，其遠期效果尚需大樣本、長期隨訪觀察。

［1］ Wang KX，Hu SY，Zhang GY，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenomegaly:a comparative study with conventional laparoscopic splenectomy［J］.Chin Med J(Engl)，2007，120(1):41-45.

［2］ Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，et al.Technical standardization of laparoscopic splenectomy harmonized with hand-assisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(6):749-757.

［3］ Harris W，Marcaccio M.Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy［J］.Can J Surg，2005，48(5):352-354.

［4］ Targarona EM，Espert JJ，Cerdán G，et al.Effect of spleen size on splenectomy outcome.A comparison of open and laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，1999，13(6):559-562.

［5］ 劉金鋼，田忠.腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術應用及其評價［J］.中國實用外科雜志，2010，30(3):183-186.

［6］ 陳聲飛，李學明，陳海鳴.手助腹腔鏡脾切除門奇靜脈斷流術與開腹手術的臨床對比研究［J］.南昌大學學報(醫學版)，2011，51(3):40-42，48.

［7］ 張雪峰，金紅旭，李瑾，等.手助腹腔鏡與開腹脾切除斷流術的臨床對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):276-278.

［8］ Mahon D，Rhodes M.Laparoscopic splenectomy:size matters［J］.Ann R Coll Surg Engl，2003，85(4):248-251.