腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的臨床體會

羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

小兒腹股溝疝是常見病、多發病，理論上1歲內有自愈的可能，但自愈率極低，且成人腹股溝斜疝極有可能系兒童時自愈的腹股溝斜疝所形成，國外亦有學者認為，小兒腹股溝疝一旦明確診斷，無明顯禁忌應手術治療［1］。疝的內環口越小，發生嵌頓的幾率越大，容易引起疝內容物缺血壞死，需高度重視小兒疝的治療，而手術治療是最直接、最有效的方法。腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術具有操作簡單、患者創傷小、術后康復快、并發癥少等明顯優勢，且術中可發現對側隱匿疝、雙側疝并同時治療。2006年9月至2013年5月我院共收治小兒腹股溝疝1 362例，分別行腹腔鏡疝囊高位結扎術與傳統開放疝囊高位結扎術，對比分析兩種術式的手術療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 843例行腹腔鏡疝囊高位結扎術(腹腔鏡組)，其中男781例(92.6%)，女 62 例(7.4%);46 d ～7.4歲，平均(1.9±0.5)歲;急診手術(發生嵌頓)158例(18.7%)，擇 期 手 術 685 例 (81.3%);右 側 647 例(76.7%)，左側183 例(21.7%)，術前診斷為雙側疝 13 例(1.5%)，術中發現對側隱匿疝 594例(70.5%)。519例行傳統開放腹股溝疝囊高位結扎術(開放組)，急診手術167例(32.2%)，擇期手術 352 例 (67.8%);男 459 例(88.4%)，女60 例(11.6%);27 d～11歲，平均(2.5 ±0.4)歲;右側381 例(73.4%)，左側135 例(26.0%)，術前診斷為雙側疝3 例(0.6%)。

1.2 主要手術器械 腹腔鏡系統，疝氣針(腹壁縫合針)，尼龍線(0/3)一根、3 mm及5 mm Trocar各一枚，3 mm分離鉗一把。

1.3 手術方法 (1)腹腔鏡組:均氣管內全身麻醉。男性患兒采用兩個微小切口，臍部一個5 mm切口，穿刺Veress針，建立 CO2氣腹，注氣量 0.2～0.8 L，壓力維持在 6～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡;于腹直肌外緣平臍處做3 mm切口，置入分離鉗。患兒取頭低足高體位，患側抬高15度。女性患兒無需3 mm操作孔(女性為子宮圓韌帶經過腹股溝管，操作簡單)，只需于臍部切口置入腹腔鏡即可。置入腹腔鏡后，常規檢查雙側腹股溝管內環口，如發現對側隱匿性斜疝應一并行高位結扎術。如為嵌頓疝，可手法復位后，直視下觀察嵌頓物的血運情況。均采用腹腔鏡器械及體外穿刺縫合內環口、體外打結的方法施術，于患側內環口體表投影處做1 mm小口，切開皮膚即可，用疝氣針夾住尼龍線(0/3)中間，刺入腹膜外間隙，并將兩線端留在體外，避開精索血管、輸精管，繞內環口縫合半圈后形成一個線袢，如有操作孔時，疝氣針可不必穿透腹膜，用分離鉗隔著腹膜固定住線袢，同時退出疝氣針;如無操作孔，則疝氣針繞內環口縫合半圈后可穿透腹膜，將線袢留在腹腔內。于同一穿刺點再行穿刺縫合內環口的另一半，夾住線袢，退出疝氣針的同時帶出線袢，剪斷尼龍線為2根線，將陰囊內CO2氣體擠入腹腔的同時收緊尼龍線，雙重結扎，內環口即閉合，線結同時埋入皮下。關閉氣腹，排凈腹腔內氣體，拔除Trocar與器械，臍部切口皮下筋膜層縫合一針，用醫用膠粘合皮膚，切口用“創可貼”覆蓋。(2)開放組按傳統開放手術施術。

1.4 術后隨訪及觀察指標 出院時即開始隨訪，截至2013年5月，隨訪方式包括電話、門診復查，內容主要包括:是否復發、切口愈合及疤痕情況、陰囊腫脹情況、睪丸大小及術后對側疝的發生情況等。觀察兩組患兒手術時間、出血量、住院時間、發現隱匿疝例數、術后自主活動時間、術后并發癥及住院時間、住院費用等指標。

2 結果

兩組患兒均治愈。腹腔鏡組手術時間、住院時間、術中出血量、隱匿疝的發現、麻醉安全性及術后并發癥明顯優于開放組，住院費用略高于開放組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術后復發1例，復發率為0.1%，系術后1周患兒劇烈活動導致結扎疝囊的絲線斷裂所致，再次手術證實結扎線斷裂，此例之后均采用雙重結扎，未再出現復發病例。術后1例大網膜經臍部切口突出，與臍部切口未縫合有關;1例術后3個月對側疝突出，系探查內環口不認真所致;1例插管困難(0.1%)，術后咳嗽時見有血絲咳出，余患兒術中監測生命體征均平穩，未發生其他并發癥。術中發現對側隱匿疝594例(70.5%)。傳統組復發11例，復發率2.1%;術后發生切口感染2例，感染率0.4%;對側疝突出17例(3.3%)，陰囊均有不同程度腫脹(暫不將輕微腫脹視為并發癥)，其中重度腫脹7例(1.3%);27例(5.2%)采用插管全麻，無麻醉相關并發癥發生，492例采用靜脈全麻，41例(8.3%)術中出現嘔吐、血氧飽和度降低，肺部不同程度啰音。兩組患兒手術結果見表1。

表1 兩組患兒手術指標的比較(±s)

表1 兩組患兒手術指標的比較(±s)

P ＜0.05

組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)并發癥(n)隱匿性疝例數(n)復發(n)切口長度(l/cm)住院時間(t/d)術后對側疝(n)腹腔鏡組9±2 2±1 1 594 1 0.5±0.2 3±1 1開放組20±5 6±2 9 0 11 2±1 5±1 17

3 討論

小兒腹股溝斜疝系腹膜的睪丸鞘狀突出生后未閉鎖，腹腔內容物或腹膜滑液疝入鞘突內形成［2］，而非肌肉薄弱，是先天性疾病［3］，1歲以內鞘狀突有自行閉鎖愈合的可能，但3個月以上的患兒自愈幾率低［4］。1歲以后鞘狀突仍未閉鎖而出現腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液，則應手術治療。傳統手術與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的原理相同，均行腹股溝疝囊高位結扎術。但傳統手術需解剖腹股溝管結構，術后出現不同程度的陰囊腫脹，增加了輸精管或精索血管的損傷，可導致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、醫源性隱睪、膀胱及腹壁神經損傷等并發癥［5］。而腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術在放大視野直視下施術，不破壞腹股溝管的解剖結構，最大限度地避免了此類并發癥的發生。

3.1 腹腔鏡疝囊高位結扎術的優點 隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術開始用于小兒疝的診治［6］。經過多年大量的臨床病例驗證，腹腔鏡疝囊高位結扎術具有明顯優勢:(1)手術不破壞腹股溝管解剖結構，鏡下局部解剖清晰，不易誤傷，損傷精索血管、神經、提睪肌的可能性極小［7］。(2)鏡下于腹腔內環口周圍縫扎疝囊，達到了真正的“高位”，符合外科原則［8］。(3)可同時行雙側疝的疝囊高位結扎術，手術創傷更小;如術中發現另一側隱匿疝，只需于對側增加一個小切口即可處理，優勢明顯［9］。(4)術后常見并發癥明顯減少，本研究中腹腔鏡組復發率僅為0.1%，而傳統組為2.1%。(5)切口小，術后幾乎不留疤痕;患兒創傷小，麻醉清醒后，即可適當活動及進食;幾乎無出血，術后疼痛輕微;手術操作簡單、清晰、快捷，單側手術一般在10 min內，雙側僅需15 min即可結束手術;住院時間短，2～3 d即可痊愈出院。

3.2 腹腔鏡疝囊高位結扎術的并發癥 術后復發是腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的主要并發癥，復發的因素主要有:術者操作經驗不足［10］、疝囊處理不當、荷包縫線位置不當、縫合技巧欠妥等［11］。本研究中腹腔鏡組843例患兒，僅1例復發，系術后絲線斷裂所致，經雙重結扎后未再出現復發病例;1例術后大網膜經臍部切口突出，系切口未縫合所致，縫合后未再發生此類并發癥;對側疝突出1例，與探查不仔細有關。文獻報道，腹腔鏡疝囊高位結扎術后發生以下并發癥，如醫源性隱睪、陰囊血腫、腸穿孔等，分析其原因，可總結為技術因素與態度因素，而與術式本身無關。綜合分析，腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的常見并發癥是完全可以避免的。使用疝氣針行荷包縫合時，兩次進入腹膜外間隙，應盡可能使用同一孔道，以免打結后線結間的組織壞死，線結變松，增加復發及術后形成鞘膜積液的幾率。荷包縫合時，不要刺破腹膜，盡可能做到疝氣針完全于腹膜外操作，亦可降低復發率。

3.3 隱匿疝 腹腔鏡疝囊高位結扎術的一個很大優點是可同時探查對側，發現隱匿疝，并在只增加一個小戳孔的情況下完成對側手術。文獻報道，小兒腹股溝雙側疝占10% ～20%［12］，術中發現隱匿疝20%～30%。基于30%以下的隱匿疝概率，作者有不同看法，本研究中腹腔鏡組843例患兒中發現隱匿疝594例，隱匿疝發生率高達70.5%，極少部分腹膜缺損較大，大部分腹膜缺損較小;內環口處腹膜缺損較小時，則短期內疝不會突出，即短期內不會形成疝。從小兒腹股溝隱匿性斜疝的存在，可推測出一個結論:成人腹股溝斜疝的發生，除極少數年老患者與肌肉萎縮、腱鞘變薄有關外，多數為兒童時期的隱匿疝發展而來。隨著腹腔鏡下隱匿疝發現、治療水平的提高，成人腹股溝斜疝的發生率會大幅降低，為以后的生活、工作創造良好的健康環境。

3.4 精索血管及輸精管創傷的預測 腹腔鏡疝囊高位結扎術利用發達系統，使術野更加清晰、直觀。熟練的術者，不會造成精索血管及輸精管的直接損傷，有學者提出，收緊荷包縫合線時，導致精索血管及輸精管扭曲，可造成不育。腹腔鏡直視下手術，如發生精索血管損傷，只要不影響睪丸發育，可忽略不計。筆者查閱大量文獻，暫未發現術后睪丸萎縮的報道，表明收緊內環口荷包縫合線時，不會造成睪丸缺血性壞死。如發生輸精管損傷，即輸精管扭曲不通(直視下直接結扎的可能性極小)，則可能對生育造成極大影響。本組患兒年齡較小，距生育年齡尚早，且未進行其他監測，此可能性暫不能完全排除。開放術中要切開腹股溝管、剝離疝囊周圍組織，其中最重要的即精索血管、輸精管，暫不考慮對精索血管、輸精管的直接損傷，將精索血管及輸精管裸離后，其扭曲的幾率明顯大于腹腔鏡手術，再加上手術疤痕的粘連，此種可能性進一步增加。綜合分析，小兒腹股溝斜疝的治療中，腹腔鏡手術在精索血管、輸精管的損傷方面幾率很小，是更加安全的術式。

3.5 適應證與禁忌證［13］適應證包括:(1)單、雙側腹股溝斜疝;(2)復發性腹股溝斜疝;(3)術中發現隱匿疝;(4)鞘狀突未閉的鞘膜積液;(5)1～15歲小兒無腹股溝管壁損傷及薄弱。禁忌證:(1)嵌頓疝，手法不能復位;(2)便秘、咳嗽;(3)合并心肺疾病及其他手術禁忌。隨著腹腔鏡手術的普及、腹腔鏡技術的嫻熟，以往很多絕對手術禁忌證已變為相對禁忌證，也就意味著手術適應證越來越廣。發生嵌頓的患兒，麻醉后手法復位的成功率極高。本組158例嵌頓疝患兒，手法復位均獲成功，而且很大一部分患兒在麻醉生效后，內容物自行還納。嵌頓性腹股溝斜疝患兒還有一特點，發生嵌頓時，多合并上呼吸道感染病史，有不同程度的咳嗽。因此，咳嗽、便秘不列為手術禁忌證。

腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝具有手術快捷、安全、切口小、損傷小、術后切口不留疤痕、美觀、康復快等優點，術中可探查對側隱匿疝并同時治療，值得臨床推廣。

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