三維子宮輸卵管超聲造影聯合宮腔鏡診斷不孕癥的臨床進展

寧 松，李 杰，時丹丹，劉 昕，孫 霄

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

近年，不孕癥的發病率居高不下，高達7% ～15%［1］。不孕癥是嚴重影響家庭穩定的重要因素，明確病因對癥治療，才能解決問題。此病的首要原因是宮腔內病變及輸卵管病變，早期發現病因利于此病的及時治療。諸多病因中宮腔病變患者占女性不孕癥的30% ～40%，輸卵管因素占30% ～40%［2］。三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)是新的超聲診斷技術，是在二維超聲造影成像的基礎上進行三維重建及動態成像，通過向宮腔內注入聲諾維等造影劑，使原本閉合的宮腔、輸卵管擴張，從而發現宮腔內病變及輸卵管病變［3］。宮腔鏡技術是近代婦科領域涌現的新科學，是電子、光學等高科技與醫學結合的產物。宮腔鏡檢查可直視子宮腔及輸卵管內口的生理、病理變化，以直觀、準確的特點成為診治不孕癥的首選方法，被譽為診斷不孕癥的金標準［4］。但3D-Hy-CoSy與宮腔鏡對診斷不孕癥各有特點，前者是無創檢查，后者是有創檢查，兩者是互補的診斷方法。將3D-HyCoSy與宮腔鏡聯合應用可明顯提高不孕癥診斷的準確率。

1 概述

1984年Richman等［5］首次將超聲造影劑葡萄糖注入子宮輸卵管內，觀察有無氣泡通過，以判斷輸卵管的通暢性，為以后進一步的研究奠定了基礎。隨著造影劑水平的提高及超聲成像技術的進步，3D-HyCoSy應勢而生，它融合了三維成像技術與二維子宮輸卵管超聲造影技術，3D-HyCoSy技術包括三維宮腔造影、三維輸卵管造影兩部分，可自動獲得子宮及輸卵管的立體模型圖像，使超聲圖像更接近真實的組織結構，聯合宮腔鏡檢查，可進一步提高對不孕癥的診斷。

2 3D-HyCoSy宮腔造影在不孕癥診斷中的應用

宮腔病變包括先天性子宮畸形(子宮縱隔、殘角子宮、雙角子宮等)、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔部分或完全性粘連、子宮內膜過厚及過薄等，這些都是引起不孕癥的主要原因。

2.1 先天性子宮畸形 二維灰階超聲可診斷出部分先天性子宮畸形，但確診仍需宮腔鏡或腹腔鏡檢查，但其屬于侵入性操作。而3D-HyCoSy可獲得逼真的三維立體成像效果，顯示子宮輪廓、宮腔形態、內膜走行、宮角的對稱性及宮頸的單雙，指導臨床制定合理的治療方案、評價術后療效，有效提高了治療后患者的受孕率。蔡愛露等［6］應用3D-HyCoSy對35例疑似子宮畸形患者進行檢查，結果表明3D-HyCoSy在診斷區分不同類型子宮畸形方面與宮腔鏡及腹腔鏡檢查結果具有高度一致性，診斷準確率達100%。3D-HyCoSy屬非侵入性操作，可對子宮畸形的類型做出準確判斷，有效指導臨床治療。

2.2 子宮內膜息肉 子宮內膜息肉是由炎性子宮內膜血管及纖維性間質增生形成的瘤樣病變，數量及大小不一。二維灰階超聲顯示附著于宮腔壁上的均勻高回聲突起，呈水滴形，部分有蒂，數毫米到數厘米大小，邊緣光滑，彩色多普勒探及部分呈星點狀或條狀的高阻血流信號。注入造影劑后，可上下擺動。不破壞宮腔正常形態，不破壞基底處內膜線，表面無內膜樣強回聲覆蓋。3D-HyCoSy不能區分子宮內膜息肉是否早期癌變，需進行病理檢查才能確診，但結合病史，仍可區分出有明顯臨床癥狀的子宮內膜癌。3D-HyCoSy可清楚顯示子宮內膜息肉的位置、數量及蒂的情況，甚至達到了宮腔鏡的效果［7］。

2.3 子宮黏膜下肌瘤 子宮黏膜下肌瘤表現為大小形態不一的低回聲或中等回聲，當肌瘤變性時回聲雜亂，部分有蒂，部分呈寬基底，有蒂者可凸向宮頸內口。肌瘤自宮壁突向宮腔，使宮腔失去正常形態，造影劑充盈缺損呈月牙形，不隨造影劑沖擊而擺動。表面有內膜樣強回聲線覆蓋，基底處內膜線中斷，小的黏膜下肌瘤與寬蒂的內膜息肉憑此相互鑒別。CDFI顯示多數瘤體內部見星點狀或條狀的血流信號。3DHyCoSy可對黏膜下肌瘤進行準確定位與成像，并能計算肌瘤突入宮腔的比例，可指導婦科手術治療的選擇［8］。

2.4 宮腔粘連 二維灰階超聲基本無法診斷宮腔粘連，但3D-HyCoSy可診斷出大部分宮腔粘連;可分為部分性宮腔粘連與完全性宮腔粘連。(1)部分性宮腔粘連聲像圖表現:術者推注造影劑感覺有輕微阻力，造影劑注入后宮腔不能充分膨脹，宮腔形態不規則，內有薄或厚的中強回聲粘連帶連接于宮壁。(2)完全性宮腔粘連聲像圖表現:術者推注造影劑感覺有較大阻力，造影劑無法進入宮腔，宮腔不擴張。文獻報道［9］，3D-HyCoSy通過注入造影劑施加一定的壓力可治療輕度的宮腔粘連，有效提高受孕率。

2.5 子宮內膜過厚或過薄 子宮內膜過厚，內膜增厚呈均勻或不均勻的高回聲，有時可見多個小囊樣無回聲區，內膜表面尚光滑，肌層完整，宮腔形態自然。注入造影劑時，內膜表面呈波浪狀，似風拂麥浪，加大注液量后宮腔擴張，有時可見皺褶的內膜變得平坦。與局限性內膜息肉樣增生、內膜息肉的鑒別要點是:注入造影劑量變化后內膜形態有明顯變化。但不易區分子宮內膜癌，最終需病理確診。子宮內膜過薄，不論任何時期行超聲檢查，子宮內膜不超過0.8 cm，子宮內膜過薄的超聲診斷準確率很高。

3 3D-HyCoSy輸卵管造影在不孕癥診斷中的應用

輸卵管問題是導致女性不孕的主要原因之一。輸卵管通暢或通而不暢或不通有不同的治療方案。目前有輸卵管通液術、X線輸卵管碘油造影，但前者屬于盲通，后者有射線的輻射及碘油過敏的病例，因此均不理想。近年，國內外應用3D-HyCoSy評價輸卵管通暢性，目前有以下統一標準。

3.1 輸卵管通暢的診斷標準 注入造影劑無明顯阻力，可見造影劑強回聲自宮角迅速向輸卵管移動，三維圖像多見雙側輸卵管呈自然彎曲狀的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑［10］。

3.2 輸卵管通而不暢的診斷標準 注入造影劑時有阻力，宮腔內造影劑流動緩慢。三維圖像見細而彎曲成角的輸卵管，無傘端的噴射狀圖像［11］。

3.3 輸卵管梗阻的診斷標準 注入造影劑時阻力較大，需加壓注射，停止加壓后可見造影劑部分或全部反流，三維圖像可見一側或兩側輸卵管的某段圖像，以此判斷梗阻部位，如未見輸卵管圖像，則表明梗阻在宮角處［10-11］。

4 3D-HyCoSy存在的問題及操作時的注意事項

4.1 3D-HyCoSy的不足 首先二維圖像的成像質量直接決定了三維圖像的效果。其次，造影劑的優劣亦關系到診斷效果。因此選用先進的機器及優良的造影劑非常重要。此外，腔內超聲可掃查的區域范圍較窄，不適于子宮較大及子宮多發肌瘤且擠壓宮腔者;附件區腫物較大或成分多樣、盆腔內腸道條件不好時，亦會造成偽像，導致誤診。3D-HyCoSy不能很好地顯示輸卵管內部黏膜的結構，無法判斷有無炎性病變、小的充盈缺損、與盆腔有無粘連等。最后，宮腔內的異物可影響宮腔形態從而導致假陽性。檢查過程中盡量避免因輸卵管疼痛痙攣造成的假性阻塞。

4.2 3D-HyCoSy的不良反應 3D-HyCoSy不良反應發生率＜1%［12］，常見的為疼痛、陰道出血、盆腔炎、人工流產綜合征。

4.3 操作注意問題 首先注意無菌操作。其次嚴格把握禁忌證，各種婦科炎癥期、可疑內膜癌的患者不能操作，以免引起炎癥或癌癥的人工播散。月經期不能操作。嚴重全身性疾病不能耐受造影的患者不可施行本操作。其次操作者的熟練程度及經驗極其重要，對造影劑推注劑量及壓力的控制應適當，盡量減少人工流產綜合征的發生。此外，對于雙子宮、完全性縱隔子宮的患者，操作時必須兼顧兩個造影劑入口，注意不要導致漏診、誤診。

5 宮腔鏡檢查在女性不孕癥中的應用

宮腔鏡是用于宮腔及宮頸管疾病檢查與治療的內鏡技術。通過直接觀察或連接于攝像系統、監視屏幕放大顯示宮腔、宮頸管，確診或輔助診斷宮腔及宮頸管病變稱宮腔鏡檢查(hysteroscopy)。

宮腔鏡可診斷的不孕癥病變包括先天性子宮形態異常(子宮縱隔、殘角子宮、雙角子宮等)、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔完全或部分性粘連、子宮內膜過厚及過薄等。宮腔鏡具有診治的雙重功能。宮腔鏡在檢查過程中可對某些占位病變進行手術治療，如子宮縱隔、宮頸管或子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、部分或完全性宮腔粘連，療效理想［13］。宮腔鏡可直視病變部位，及時發現宮腔內微小息肉(這些息肉超聲往往診斷不出)，有針對性地切除病變組織，克服診斷性刮宮的盲目性，特異性診斷子宮內膜增厚，而影像學檢查對此不具特異性。宮腔鏡直視下插管疏通輸卵管也被廣泛應用，這樣可更直接地診斷或治療輸卵管病變，但操作者需具有一定的經驗，同時需麻醉。宮腔鏡也有其局限性，只能窺視輸卵管開口。如無超聲輔助檢查，造影劑可進入輸卵管血液循環，此時術者感覺推注無阻力，極易誤認為輸卵管是通暢的，造成誤診［14］。單純宮腔鏡不能了解輸卵管通暢情況，只有宮腔鏡與超聲或其他檢查方法結合通過注射造影劑，方可了解輸卵管通暢情況。宮腔鏡檢查尚不能獨立診斷先天性子宮發育異常，需與超聲或其他檢查方法聯合檢查才能進一步明確診斷。宮腔鏡檢查的并發癥包括子宮出血、宮腔感染、心腦綜合征、子宮穿孔、宮頸裂傷、低鈉水中毒等。因此術中嚴格執行無菌操作，選取有經驗的醫師，操作輕柔，以避免并發癥的發生。超聲或腹腔鏡與宮腔鏡的聯合應用使宮腔鏡的安全性、準確性增加。

6 應用與展望

3D-HyCoSy可更加精確地評價宮腔內形態，對于局限性子宮內膜病變的數量及位置顯示非常清晰。如3D-HyCoSy提示宮腔正常則可避免宮腔鏡檢查，畢竟宮腔鏡檢查屬有創檢查，有的患者難以接受。

綜上所述，3D-HyCoSy較常規經陰道超聲在子宮及宮腔病變探查方面可獲得更多、更準確的有效診斷信息，3D-Hy-CoSy檢查可清晰顯示子宮內膜及內膜下病變、宮腔內情況，并可同時觀察到子宮肌層及雙附件情況，尤其輸卵管情況，對于不孕癥患者具有較高的臨床價值，相對宮腔鏡檢查，3DHyCoSy檢查操作簡便、費用低、患者耐受性好、并發癥少，可作為不孕患者的首選檢查，值得在臨床推廣與應用［15］。隨著科學技術的發展及器械的不斷改進，3D-HyCoSy將在為臨床提供診斷信息的基礎上發揮治療作用，聯合宮腔鏡，解除眾多不孕癥患者的痛苦。

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