腹腔鏡手術治療萎縮性膽囊炎合并糖尿病17例報告

王 東，王 彬，邵 鈞，劉小春

(南京市江寧區第三醫院，江蘇 南京，211113)

糖尿病患者手術耐受性差，并發癥多，手術的危險性倍受外科醫生重視，而萎縮性膽囊炎在腹腔鏡治療中也屬困難膽囊切除的手術范疇。因此，萎縮性膽囊炎合并糖尿病患者更是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的慎用選擇適應證，外科醫生需重視圍手術期處理［1］。2006年5月至2012年12月我院共開展1 600余例LC，其中萎縮性膽囊炎合并糖尿病17例，除2例中轉開腹外，余均取得滿意的臨床療效。現將其結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者中男5例，女12例;平均(61.3 ±8.5)歲;空腹血糖平均(10.7 ±2.5)mmol/L。有 4～18年膽囊結石病史，術前檢查肝、腎、腦等重要臟器，無明顯病變。術中見最小的膽囊僅約2 cm，4例膽囊萎縮形成瓷化改變，9例Calot三角冰凍樣粘連，17例均與大網膜、十二指腸及胃竇部不同程度地粘連。術前患者血糖均控制在10 mmol/L以下，檢查評估并處理其他心血管方面的合并癥。1.2 手術方法 均全麻氣管插管，患者取頭高腳低左側傾斜15度仰臥位，氣腹壓力維持在11～13 mmHg，四孔法施術。采用多種手術技巧，細致分離粘連，采用順逆結合法切除膽囊，解剖后三角，辨清并靠近膽囊處理膽囊動脈，完整或次全切除膽囊，通過切開、擠壓等方法處理膽囊管內的結石，根據情況采用結扎、鈦夾或縫扎方式處理膽囊管;使用小紗布塊檢查膽漏并壓迫止血，電凝或明膠海綿填塞縫合膽囊床，溫氏孔放置引流管。術后加強抗感染及血糖監測，使用正規胰島素控制血糖。

2 結果

本組17例患者中2例中轉開腹，12例于溫氏孔放置引流管，術后24～48 h拔除;1例切口脂肪液化，1例出現肺部感染，經換藥、抗感染治愈，無膽管損傷等嚴重并發癥發生及死亡病例。患者多于術后第2天下床活動，手術時間43～125 min，平均(72±19)min;術中出血量平均(135.6 ±42.3)ml，術后3～8 d出院，平均住院(5.6 ±1.1)d。中轉開腹的2例患者中1例因出血無法控制，另1例為廣泛致密粘連無法解剖分離，術后患者均恢復順利。17例患者均治愈出院，術后1個月隨訪，14例恢復良好。

3 討論

3.1 把握手術指征是手術安全的前提 萎縮性膽囊炎在腹腔鏡治療中屬困難膽囊切除術，稍不小心即可發生膽管并發癥，是LC的慎用癥，而糖尿病患者多合并較多并發癥，代謝紊亂，抵抗力低，容易發生術后感染，也是外科手術的高危因素。因此，萎縮性膽囊炎合并糖尿病患者一旦手術治療，是較棘手的問題，確保手術安全是手術治療的前提，而正確把握手術適應證則是手術安全的基本保證，術前應評估患者病情，做到兩個心中有數:一是對糖尿病的病情心中有數，充分掌握糖尿病病史、病程、服藥情況、血糖控制情況、有無其他心腦血管及神經系統并發癥。二是對膽囊的病變情況心中有數，評估膽囊的萎縮程度，在B超下定位評估，分析膽囊炎的發病時間、周圍粘連程度及膽道變異的可能等［2］。做到這兩點有助于術者把握手術的復雜程度與難易程度。

3.2 控制好圍手術期血糖有利于術后順利康復由于糖尿病患者手術耐受性較差，多合并心腦血管疾病，術后感染的幾率相應增加。因此，治療過程中應重視對糖尿病的處理，并注意個性化原則，使圍手術期血糖的控制有效而平穩，一般空腹血糖應控制在6.0～10.0 mmol/L，準確使用胰島素，避免血糖出現大幅度的波動，術前認真檢查心、肝、肺、腎等重要臟器功能情況。我們認為應注意:(1)術前認真檢查糖化血紅蛋白等相關指標，維持水、電解質及酸堿平衡;(2)根據血糖值調整胰島素用量，術前以靜脈或皮下注射胰島素的方式控制血糖至基本正常水平;(3)積極使用抗生素，有效控制膽道感染、切口感染;(4)術后每4～6 h測血糖一次，根據血糖值動態調整胰島素使用量。

3.3 恰當的麻醉方式及CO2氣腹壓力是手術成功的保證 由于CO2氣腹可引起血液動力學改變，對膈肌、胸廓的呼吸動度存在一定影響。有學者報道，CO2氣腹可導致患者呼吸心跳驟停的發生。糖尿病患者的手術耐受性較差，加之萎縮性膽囊鏡下切除的時間相對較長，因此，麻醉的選擇、監測及術中CO2氣腹壓力的調控十分重要。我們均采用氣管插管靜脈全麻，并將CO2氣腹壓力控制在11～13 mm-Hg，術中視野暴露良好，無一例出現皮下氣腫，患者術中心率、血壓、氧飽和度均平穩。

3.4 多種手術技巧并用是手術成功的關鍵 萎縮性膽囊炎病史較長，局部粘連嚴重，膽囊小且壁厚，內部充滿結石，有時Calot三角可出現冰凍樣粘連或Mirizzi綜合征［3］。因此，術中應注意采用一定的手術技巧，把握以下幾點:(1)謹慎細致解剖處理膽囊Calot三角。解剖Calot三角是LC關鍵且必要的步驟，分離時務必細致耐心，逐層分離周圍粘連，貼近膽囊頸部仔細解剖，正確分離出“前三角”、“后三角”，辨清頸管結合部，解剖出膽囊管以能施夾或Hem-o-lok即可，無需過多解剖膽囊管，以免損傷膽管。(2)順逆結合法分離膽囊床。如膽囊三角區域冰凍粘連無法分離解剖，為避免膽管損傷，可采用順逆結合的方法分離膽囊至頸管結合部，也可直接縱行剖開膽囊，取出嵌頓的結石，再順膽囊壁逐層分離至頸部進行施夾或縫扎，如因粘連無法分離解剖或出血較多，也可采用膽囊次全切除術，不必勉強解剖出“三管”關系或骨骼化膽囊管或血管［4］。(3)安全的要領是膽囊頸部不可過多解剖，不勉強追求清晰的三角關系;操作時應緊貼膽囊壁;爭取看到膽總管或辨清肝門部膽管走向;正確把握中轉開腹的手術時機，如遇解剖十分困難、Mirizzi綜合征、無法控制的出血等情況，及時中轉開腹不失為明智的選擇［5］。本組17例患者中2例中轉開腹，1例為術中出血無法控制，另1例為致密粘連解剖困難，術后患者均順利出院。

總之，萎縮性膽囊炎合并糖尿病的腹腔鏡治療存在一定風險與難度，手術的成功與術者的經驗、重視程度相關，術前充分準備，選擇恰當的麻醉方式，控制好氣腹壓力及圍手術期血糖平穩，嚴格把握適應證，掌握恰當的手術技巧，為萎縮性膽囊炎合并糖尿病的患者行LC是可行的。

［1］ 曾志文，彭廣福.糖尿病患者行膽囊手術的圍術期處理［J］.中國現代醫學雜志，2006，16(2):281-282.

［2］ 李富榮，張孟豹，王克成，等.腹腔鏡下復雜困難膽囊切除術182例手法技巧的探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(2):71-73.

［3］ 蔡秀軍，李立波，宋向陽，等.特殊類型腹腔鏡膽囊切除術［J］.中國實用外科雜志，1998，18(5):265-266.

［4］ 龔航軍，韓剛，王以東，等.膽囊頸部結石嵌頓行腹腔鏡膽囊切除的體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):23-24.

［5］ 李為民，蕭蔭祺，劉浩潤，等.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術中的膽管損傷［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(2):140-141.