基層醫院腹腔鏡保膽取息肉術的臨床研究

張洪震，董立安，錢延靜，孟慶鶴，左懷勇

(1.濟陽縣孫耿鎮中心衛生院，山東 濟南，251400;2.濟陽縣垛石鎮中心衛生院)

膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向膽囊腔內突出并呈息肉樣生長的非結石性疾病，其發病率為3% ～7%［1］。近年，隨著超聲影像學技術的快速發展，我國膽囊息肉的臨床檢出率呈逐年升高趨勢［2］。既往治療膽囊息肉樣變的經典術式為膽囊切除術，但隨著人們對膽囊功能及膽囊切除術后并發癥的進一步認識，腹腔鏡保膽取息肉術的臨床應用價值受到越來越多的關注［3］。基層醫院由于設備條件、經濟及專業技術人員素質等多種因素的制約，開展此類手術有一定難度。2010年1月至2012年6月我院共開展29例腹腔鏡保膽取息肉術，現回顧分析其臨床資料，為基層醫院臨床醫師提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 29例患者中男19例(65.5%)，女10例(34.5%);23～52歲;體檢發現24例，因右上腹隱痛入院檢查發現3例，因其他疾病行B超檢查發現2例;術前B超檢查提示單發息肉8例(27.6%)、多發21例(72.4%)。膽囊壁光滑，厚度均＜4 mm，B超檢查測定膽囊功能，顯示膽囊功能良好。術前口服膽囊造影，膽囊均顯影，29例收縮均超過1/3。息肉與結石并存9例(31.0%)。患者均無明顯手術禁忌，且保膽意向強烈。

1.2 手術方法 術前禁飲食，全麻后于臍上緣做1.0 cm弧形切口，插入氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg以下，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔臟器情況，確定膽囊位置，觀察膽囊形態及與周圍臟器的粘連情況，距膽囊底最近的右肋緣下做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，經此Trocar在腹腔鏡引導下用膽囊抓鉗將膽囊提出腹腔外，解除氣腹，擴大皮膚切口至1.5～2.0 cm，切開膽囊底并將其切緣與周圍皮膚固定，吸引器吸凈膽汁，將輸液器管置入膽囊腔，用生理鹽水沖洗膽囊腔，將腹腔鏡置入膽囊腔，觀察膽囊粘膜色澤、有無炎癥充血、有無結石、膽囊管通暢情況，以及息肉大小、形態、數量、位置等。如合并結石，先伸入取石鉗取出結石，再伸入腔鏡剪刀切除息肉，并立即送冰凍快速病理，如為惡性，則視情況改行其他術式。確定息肉切除干凈、粘膜無活動性出血、見膽囊管有膽汁噴出后退鏡，用可吸收線關閉膽囊切口，放置腹腔引流管，逐層關腹，醫用膠粘合皮膚。

2 結果

29例患者共取出息肉63枚，息肉直徑3.5～12.9 mm。手術時間平均(58.3 ±12.1)min，術中出血量平均(10.3 ±3.1)ml，平均住院(4.2 ±0.8)d。病理報告證實，膽固醇性息肉 23例(79.3%)，炎性息肉 2 例(6.9%)，瘤樣增生 2 例(6.9%)，膽囊腺瘤 2 例(6.9%)，改行腹腔鏡膽囊切除術。術后手術切口均Ⅰ期愈合，未發生并發癥。術后隨訪6～36個月，無失訪患者，1例(3.4%)息肉復發，余者復查B超均顯示膽囊收縮良好，無復發。

3 討論

膽囊息肉樣病變病理上一般分為腫瘤性與非腫瘤性［4］。腫瘤性包括腺瘤、腺癌等，非腫瘤性病變并非真性腫瘤，而是膽囊黏膜組織過度增生的結果，包括膽固醇息肉、腺肌增生、炎性息肉等;其中以膽固醇息肉占多數，本組29例患者中膽固醇息肉23例，占79.3%。膽囊息肉樣變的傳統治療方法為膽囊切除術。據報道，美國每年約50萬患者施行膽囊切除術，其中0.6% ～4%的膽囊切除術是針對膽囊息肉的［5］。但目前最新研究證實，膽囊切除術可引發多種并發癥，如術后患者長期消化不良、膽總管結石發生率增高，并可誘發結腸癌［6］。正常功能的膽囊因為局部的良性息肉樣病變而被切除未免可惜，目前部分年輕患者具有強烈的保留膽囊的愿望，隨著腹腔鏡技術在外科的應用，使膽囊息肉的單純摘除成為可能，為膽囊息肉的治療開辟了新的途徑。近年，基層醫院條件雖有所改善，但仍受經濟、器械設備及其他各種條件的限制，很多治療手段未得到有效開展。我們在熟練掌握腹腔鏡外科技術的基礎上，嘗試開展了腹腔鏡保膽取息肉術，2010年1月至2012年6月共為29例患者施行此術式。

3.1 腹腔鏡保膽取息肉術具有患者創傷小、康復快等獨特優勢［7］。但此術式對術者的綜合素質要求較高，術者應熟練掌握腹腔鏡外科技術，嚴格執行操作規范。我們在開展此技術前，秉行了“走出去，請進來”的學習方針;選拔本院的優秀職工，送到各省市級醫院學習腹腔鏡外科技術，并經過嚴格的考核;同時在開展手術之初也邀請省內外知名專家蒞臨指導，通過實際操作鍛煉我院外科醫師的技術水平，并掌握了腹腔鏡保膽取息肉術的重點與難點。

3.2 嚴格掌握腹腔鏡保膽取息肉術的適應證

(1)能完全摘除的息肉;(2)膽囊內無出血，炎癥不嚴重;(3)膽囊造影顯示膽囊功能正常，膽囊管、膽總管無狹窄及梗阻;(4)術中切除標本送冰凍快速病理，無惡變或惡變傾向者。術中應避免盲目保膽，術前B超測定膽囊收縮功能不良或根本不測定膽囊功能的患者如行保膽手術，盲目保留無功能或炎癥較重的膽囊，術后膽囊收縮功能不良、膽汁淤積，可能造成膽囊惡變或息肉復發等后果。

本研究結果表明，腹腔鏡保膽取息肉術具有患者創傷小、痛苦小、康復快、住院時間短等優點，從而使患者的住院費用大幅下降，改善了患者的術后生活質量;同時，術中經腹腔鏡直視膽囊腔，提供了觀察膽囊黏膜病理變化的機會，并有可能發現早期膽囊息肉的惡變。受條件限制，基層醫院一般無膽道鏡設施，結合基層醫院的特點，我們采用腹腔鏡代替膽道鏡行膽囊腔內探查，即達到了保膽的目的，降低了器械要求，又節省了治療費用，利于在基層醫院開展。

總之，雖然基層醫院條件受限，但配備必要的器械，掌握一定的腹腔鏡技術，術前積極準備，嚴格掌握腹腔鏡保膽取息肉術的適應證，同時對膽囊區域解剖熟悉，操作仔細，尤其清晰仔細游離膽囊三角區域，在基層醫院開展腹腔鏡保膽取息肉術是可行、安全的，具有非常廣闊的前景。

［1］ A hrendt SA，Pitt HA.Biliary tract［M］//Townsend CM，Beauchamp RD，Evers BM，et al.Sabiston textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice.17th ed.Philadelphia:Elsevier Saunders，2004:1597-1641.

［2］ 吳成，賀長林，楊康.膽囊息肉樣病變123例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(1):157-159.

［3］ 王存川，任寧.腹腔鏡膽道外科的進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):481-484.

［4］ 徐新保，張輝，張洪義，等.腹腔鏡保膽取石術和息肉切除術臨床分析53例［J］.世界華人消化雜志，2012，20(20):1889-1894.

［5］ Gurusamy KS，Abu-Amara M，Farouk M，et al.Cholecystectomy for gallbladder polyp［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(1):CD007052.

［6］ 許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究［J］.中國微創外科雜志，2009，9(2):148-150.

［7］ 侯元凱，馮德元，張東，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取息肉術治療膽囊息肉73例［J］.臨床軍醫雜志，2010，38(6):916-918.