上腹部手術史患者行腹腔鏡膽總管切開取石術的應用體會

劉瑞文，陳 健，于亞平

(江蘇大學附屬昆山醫院，江蘇 昆山，215300)

近年，隨著腹腔鏡技術的成熟與普及，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)的適應證被不斷放寬，上腹部手術史已不再是腹腔鏡手術的絕對禁區。2007年1月至2012年12月我們共為73例患者施行LCTD，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組73例患者中男28例，女45例;42～79歲，中位年齡53歲。其中因膽囊結石行開腹膽囊切除術后殘留小膽囊而再行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查術12例，膽囊結石行開腹膽囊切除術后再行LCTD 18例，膽囊、膽總管結石行開腹膽囊切除膽總管切開取石術后再行LCTD 11例，橫結腸腫瘤3例，胃大部切除術后行LC 7例，胃癌根治術后行LC+LCTD 11例，脾臟切除術8例，門靜脈高壓脾切除加斷流3例。開腹手術距腹腔鏡再手術時間6個月～21年。經腹直肌切口23例，經右肋緣下切口15例，左肋緣下切口11例，上腹部正中切口24例。本次均為擇期手術。

1.2 手術方法 術前均行腸道準備，備好常規開腹手術器械。采用氣管插管全身麻醉，患者體位、術者站位同常規LC。首先于臍下做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg［1］。在腹腔鏡監視下，探查腹腔，評估粘連程度，粘連嚴重的患者于左或右下腹部無或粘連較輕處腹壁穿刺5 mm Trocar，分離腹腔粘連建立手術空間，以進一步決定是否中轉。先分離原切口處腹壁與大網膜、腸管胃竇的粘連，再分離腹壁預穿刺Trocar處腹壁下粘連;注意緊貼腹壁分離。于劍突下肝鐮狀韌帶偏右側0.5 cm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，分別于右肋緣下鎖骨中線、腋前線處穿刺5 mm Trocar，作為輔助操作孔。置入操作器械，對于膽囊尚未切除的患者，先暴露膽囊三角;分別于膽囊管遠端、膽囊動脈近端施夾一枚可吸收夾，電凝切斷膽囊動脈，暫不切斷膽囊管，順逆結合法切除膽囊。膽囊已切除的患者，直接于肝緣下分離找到肝十二指腸韌帶;顯露十二指腸球部上段，針頭試行穿刺，確認膽總管位置，游離膽總管前壁;縱行剪開約1 cm，有活動出血，可用鈦夾輕夾控制，縫合膽管壁時取走。置入膽道鏡，綜合應用沖洗及取石網籃取石，確定結石取盡后放置T管。

2 結果

71例順利完成手術;1例因結石較大嵌頓于膽總管內無法取出，于原手術切口部位做8 cm切口，用直角鉗將結石夾碎后取出;1例因胃癌術后，膽總管移位，合并周圍組織水腫，尋找膽管困難中轉開腹。手術時間 75～190 min，平均(119.2±23.1)min，平均住院(6.3 ±4.4)d，無一例發生膽漏、膽管、腸管、血管損傷等嚴重并發癥。術后6周經T管造影，提示膽道殘余結石3例，經T管竇道取出;復查B超，腹腔無積液、感染及膿腫形成。術后隨訪52例患者6個月～5年，隨訪率71.2%，其中31例獲得6年以上的長期隨訪，占42.5%;3例結石復發，復發率5.8%，均為再手術前合并肝內膽管結石的患者，均于33個月以后復發。

3 討論

既往上腹部手術史被認為是腹腔鏡膽道探查術的禁忌證，因而多數膽道結石患者首選內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)治療;但EST有其適應證，如膽管結石合并膽囊結石，膽囊切除后殘留小膽囊，膽管狹窄，膽道上段結石，EST均不能解決;且EST相關并發癥較多，如EST相關反流性膽管炎、膽總管下端狹窄、急性胰腺炎、出血、穿孔等。大宗病例報道表明［2］，腹腔鏡膽道探查術具有患者創傷小、康復快、住院時間短等優點，其微創效果與EST相當;是膽道結石治療的“金標準”。有上腹部手術史的患者行腹腔鏡手術的難度主要在于腹腔粘連及既往手術對肝門部結構的改變，不同種類上腹部手術史對再手術的影響不一，開展初期，粘連較重時應果斷中轉開腹，選擇粘連程度較輕的患者，以積累分離粘連的技巧與信心，逐步擴大適應證。這是必經的學習曲線，對減少并發癥至關重要。對于前次手術對LCTD的影響及術中減少并發癥發生的措施，綜合相關文獻及我們的體會分析如下。

3.1 第一枚Trocar的位置選擇 多數學者主張距原手術切口以遠3～5 cm。我們體會，有上腹部手術史的患者腹腔粘連區域主要在切口下，以橫結腸上區網膜十二指腸肝臟面為主，臍水平以下無粘連。本組第一枚Trocar均選擇于臍下，未發生小腸損傷等并發癥;因此對于有上腹部手術史的患者，選擇臍下切口是安全的。

3.2 粘連程度分級 腹腔粘連是主要難點所在。術前、術中評估粘連程度對腹腔鏡手術至關重要;腹腔粘連主要是前次手術炎癥所致，粘連程度與前次手術的創傷、距此次手術的時間有關。前次手術時間距本次手術越短，粘連程度越重。我們有意識地將粘連程度分成五級，分別為G0:無粘連，G1:稀疏易于分離的粘連，G2:界限明確的致密粘連，G3:致密而廣泛的粘連，G4:致密廣泛，且粘連至前后腹壁。雖然本研究病例數較少，且粘連不僅與手術方式，還與術者的經驗水平密切相關，影響因素復雜，無法行統計學分析，但總的經驗是:粘連程度與手術年限呈負相關;與具體手術的關系是:行肝門部清掃手術＞膽道手術＞右半結腸手術＞肝、脾手術與胃、十二指腸手術。

3.3 粘連分離及膽總管尋找 分離粘連時創面常滲血，術中需嚴格遵循一切操作均在視野中且明確組織性質的前提下進行;術中對于致密粘連且滲血較多的組織部位，左手持吸引器，右手持電鉤邊吸邊分離，可使視野始終保持清晰。切忌盲目電灼或鉗夾出血部位，以免造成臟器不可逆損傷。對于切口下腹壁、網膜的粘連，多需距粘連3 cm左、右下腹部另做切口，利用剪刀、電鉤分離;在分清粘連為腸管抑或網膜前，應以銳性分離為主，待確定粘連為網膜時方可電鉤剝離;術中緊貼腹壁操作，避免造成腸管損傷。對于肝臟面與結腸上區間的粘連，以鐮狀韌帶為標志，按由內向外、由淺及深的原則，逐步分離，直至十二指腸上緣;確認十二指腸后，充分暴露十二指腸上段膽管前壁。

3.4 膽總管切開取石 由于多次手術導致肝門部微循環障礙，肝葉出現萎縮，余肝葉代償肥大，造成肝門部以下腔靜脈為軸心移位［3］;長期膽管炎癥及多次手術造成膽管壁增厚，管腔狹窄，使得膽管尋找及暴露異常困難。術中尋找膽總管需綜合分析術前病史及B超、CT、MRCP等影像學資料，仔細辨認前次手術遺留的T管瘺管、縫線結、鈦夾等標志，沿肝圓韌帶右側臟面肝包膜銳性分離常能發現膽囊床，向深處容易發現膽管，用細針穿刺抽出膽汁或行膽道造影等確定;這對于發現殘余膽囊具有重要的診斷價值。雖然文獻報道［4］，殘余膽囊術前行B超檢查，其特異性、敏感性可達到90%以上;但由于殘余膽囊發病率較少，且殘留膽囊多較小，B超醫師容易忽略;另一方面，在再次膽道手術患者中，殘余膽囊所占比例較高，膽總管結石應系殘余膽囊中感染性結石排入所致。如僅滿足于發現及清除膽管中結石而忽視殘余膽囊的存在，可造成反復膽道結石形成而多次手術。顯露肝門部膽管時，不進行肝膽管的周徑分離，用剪刀銳性分離打開膽管前壁，以盡可能保存膽管微循環系統的完整性，減少膽管缺血狹窄的可能［5］。綜合應用膽道鏡及取石鉗取盡結石，再次膽道鏡確認膽總管壺腹部括約肌處通暢情況。

3.5 置入T管抑或一期縫合 是否行一期縫合對于多次膽道手術史患者尚無定論;一期縫合較T管引流住院時間短，醫療費用降低［6］，且T管置入給患者生活帶來巨大不便，患者不易接受;但置入T管后可有效減壓，避免膽漏的發生，方便術后殘余結石的處理，且可支撐膽管避免發生狹窄。本組均放置T管引流，未發生膽漏、膽管狹窄及T管脫落等并發癥。我們認為，從安全角度考慮，T管引流是值得的。

［1］ 胡三元，陳波，王可新，等.開腹膽道手術后腹腔鏡膽道再手術29例分析［J］.中華普通外科雜志，2007，22(1):46-49.

［2］ ElGeidie AA，ElShobary MM，Naeem YM.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:a prospective randomized trial［J］.Dig Surg，2011，28(5-6):424-431.

［3］ 黃志強.醫源性膽管狹窄:膽道外科之痛［J］.中華消化外科雜志，2008，7(1):1-5.

［4］ Pernice LM，Andreoli F.Laparoscopic treatment of stone recurrence in a gallbladder remnant:report of an additional case and literature review［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2084-2091.

［5］ 黃志強.膽道再次手術中的肝門部膽管顯露問題［J］.肝膽外科雜志，2005，13(5):321-322.

［6］ Sikic N，Tutek Z，Strikic N.Primary suture vs.T-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experience)［J］.Przegl Lek，2000，57(Suppl 5):143-145.