腹腔鏡手術(shù)拔管前發(fā)生急性肺水腫1例報(bào)告

重慶市第十三人民醫(yī)院 曾令全，石宗莉，葉倫輝，劉 艷

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 魏安寧

婦科微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、直視、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但亦存在一些并發(fā)癥，需注意并加強(qiáng)監(jiān)測治療，如出血、水中毒、電解質(zhì)紊亂、子宮穿孔、氣胸、空氣或二氧化碳?xì)怏w栓塞、鄰近臟器損傷等。這些并發(fā)癥如及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，可好轉(zhuǎn)。但宮、腹腔鏡手術(shù)發(fā)生肺水腫的報(bào)道僅檢索到3篇個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)［1-3］，且均為子宮肌瘤手術(shù)，腔鏡宮外孕手術(shù)國外僅見1例報(bào)道。我院在異位妊娠手術(shù)麻醉過程中發(fā)生肺水腫1例，經(jīng)搶救治療，患者恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)道如下。患者女，34歲，體重47 kg，因陰道流血18 d就診，診斷為:異位妊娠。擬行氣管插管全麻腹腔鏡探查術(shù)。入室時(shí)BP 100/62 mmHg，P 60 bpm，RR 20 bpm，T 36.5℃。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)，RBC 5.02 ×1019/L，Hb 151 g/L，HCT 0.348，WBC 3.6 ×109，PLT 152 ×1019;凝血功能:PT 9.9，APTT 19.4，TT 17.8，F(xiàn)IB 2.2，INR 0.8;肝功能:AST 12 U/L，ALT 15 U/L，TBI 8.0 μmol/L，DBI 2.3 μmol/L，AKP 46 U/L，TP 74.1 g/L，ALB 44.1 g/L，GLB 30.0 g/L;腎功能:Cr 6.7 μmol/L，BUN 202 mmol/L，URES 8.42 mmol/L。患者取常規(guī)截石位，頭低足高25度，麻醉誘導(dǎo):力月西3 mg，維庫溴銨5 mg，舒芬太尼20 μg，丙泊酚50 mg，順序誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管ID 7.0 mm，深度22 cm，5 min后靜注長托寧1 mg，術(shù)中間斷分次推注維庫溴銨4 mg，丙泊酚30 mg，異氟烷吸入維持麻醉。常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、SPO2、PETCO2。患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，BP 100 ～110/60 ～ 70 mmHg，HR 70 ～90 bpm，VT 395 ml，PETCO235 mmHg，人工氣腹壓力控制在11 mmHg以內(nèi)，輸入林格氏液1 000 ml，手術(shù)時(shí)間70 min。患者恢復(fù)仰臥位。停止吸入麻醉10 min后自主呼吸恢復(fù)，20 min蘇醒，評估具有拔管指征，準(zhǔn)備常規(guī)吸痰后拔管。發(fā)現(xiàn)自吸痰管吸出大量白色泡沫痰，繼而大量白色泡沫痰經(jīng)氣管導(dǎo)管涌出，聽診雙肺無明顯濕啰音，考慮為急性肺水腫，立即靜注地塞米松10 mg，西地蘭0.4稀釋后靜脈緩?fù)疲o注速尿10 mg，1 h后聽診雙肺無明顯濕啰音，吸痰仍同上，有大量白色泡沫痰自氣管導(dǎo)管涌出。20 min后患者完全清醒，不能耐管。予以靜注力月西1.5 mg，急請呼吸內(nèi)科會診，聽診雙肺無明顯濕啰音，但又見如此多泡沫痰自氣管導(dǎo)管涌出，似吸痰管放入水潭中抽吸，甚至懷疑氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤。經(jīng)回憶手術(shù)經(jīng)過、追問病史，患者家屬說既往曾診斷有風(fēng)心病，但未治療，此后不時(shí)有胸悶、心悸等癥狀出現(xiàn)。仍考慮為手術(shù)體位影響導(dǎo)致肺水腫，患者改為頭高足低50度，脫氧呼吸空氣5 min，SpO2在95%以上，后完全清醒，遂拔除氣管導(dǎo)管，SPO2在98%以上，患者無不適。繼續(xù)觀察10 min后，送返病房。術(shù)后第1天隨訪，患者神志清晰，呼吸正常，可下床活動，無特殊不適，僅訴回病房后3 h咳出一團(tuán)濃痰。4 d后患者順利出院。

討 論 圍術(shù)期肺水腫(pulmonary edema，PE)的發(fā)生機(jī)制是肺小動脈、毛細(xì)血管內(nèi)的體液被擠壓進(jìn)入肺泡間質(zhì)組織與肺泡，出現(xiàn)威脅生命的缺氧癥狀。典型PE的常見原因包括心衰、呼衰、創(chuàng)傷、紅細(xì)胞增多癥等，而非典型PE的原因包括阻塞性肺復(fù)張、低蛋白、重力因素的變化、腹腔鏡氣腹擠壓胸腔等［4］。由于原因可是一個(gè)或多個(gè)，因此早期診斷較困難，尤其非典型患者。腹腔鏡子宮切除術(shù)PE的發(fā)生率小于1%，且通常發(fā)生在5～7 L的液體攝入后［5］。2～3 h的位置變化可導(dǎo)致體液再分配的PE。此例患者為青年女性，首先診斷為肺水腫，并按肺水腫進(jìn)行藥物治療，但并未明顯見效。與一般肺水腫表現(xiàn)不同:(1)聽診雙肺無明顯濕啰音;(2)白色泡沫痰自氣管導(dǎo)管涌出;(3)藥物治療無明顯反應(yīng);(4)患者無明顯的呼吸困難表現(xiàn)，恢復(fù)迅速。根據(jù)臨床表現(xiàn)與肺水腫的發(fā)生機(jī)理，考慮系體位因素的影響，正常情況下通氣/血流為1∶2.5，但倒置的位置改變了比例，為1.73∶1［6］。重力對肺血流量分布、毛細(xì)血管壓力產(chǎn)生主要影響，肺毛細(xì)血管靜水壓增加，大量的水分聚集在肺尖部，與缺氧、炎癥不同的病理改變是肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能完整，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞間隙正常，無紅細(xì)胞滲出，因此僅為白色泡沫痰。由于肺門、支氣管周圍(中央?yún)^(qū))集聚水分，因此聽診雙肺未聞及明顯濕啰音;正因)為水分局限于肺尖部，因此肺通氣功能無明顯影響，未見明顯的呼吸困難表現(xiàn)。患者蘇醒后自主呼吸恢復(fù)，用力吸氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，可引發(fā)急性肺水腫，為負(fù)壓性肺水腫(negative pressure pulmonary edema，NPPE)［7］。吸痰時(shí)，由于刺激氣道，全麻患者轉(zhuǎn)為清醒時(shí)，疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激，都會使交感神經(jīng)興奮、血壓升高、心率加快，使大量回心血量進(jìn)入肺循環(huán)［8］。因此隨著吸痰管的持續(xù)吸引，管內(nèi)白色泡沫逐漸增加，以至自氣管導(dǎo)管涌出。胸腔這種機(jī)械因素引起的肺水腫對藥物治療不敏感，但體位變化后卻明顯好轉(zhuǎn)。這類肺水腫發(fā)生的根本原因是患者本身心功能較差(有風(fēng)心病)，血管自身調(diào)節(jié)功能不足，在外界因素即體位變化、氣管插管全麻的過程中，中樞神經(jīng)受抑制，在尚未完全清醒的情況下，中樞神經(jīng)對缺氧、二氧化碳潴留的敏感性下降，降低了自身的調(diào)節(jié)能力。

我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)時(shí)嚴(yán)格控制過度頭低位，尤其心功能較差的患者，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，對于體位引起的肺水腫，可通過體位調(diào)節(jié)從而獲得較藥物更加有效地治療，術(shù)畢立即改為頭高位［9］。同時(shí)吸痰拔管也有潛在危險(xiǎn)，合理的鎮(zhèn)痛，避免交感神經(jīng)興奮，減少吸痰對氣道的刺激，每次吸痰時(shí)間不宜過長，一般不超過15 s，其間停吸稍長時(shí)間，避免反復(fù)無效的吸引［10］，使患者安全平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期。本例患者較遺憾的是未進(jìn)行超聲心動圖檢查及胸部X線檢查。

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