兒科學新進展和發展方向

黃建萍

兒科學是一門研究自胎兒至青少年時期生長發育、身心健康和疾病防治的醫學科學［1］。研究對象是胎兒至青春期(18歲)的兒童。研究內容包括:兒童生長發育的規律及其影響因素，不斷提高兒童體格、智力發育水平和社會適應能力;研究兒童各種疾病的發生、發展規律以及臨床診斷和治療的理論和技術，不斷降低疾病的發生率和病死率，提高疾病的治愈率;研究各種疾病的預防措施，包括免疫接種、先天遺傳性疾病的篩查、科學知識普及教育等;研究兒童各種疾病的康復可能性及具體方法，盡可能幫助其提高生活質量乃至完全恢復健康。兒科學研究目的是保障兒童健康，提高生命質量。近年來兒科學完成了從單純臨床兒科到兒童醫學(廣義兒科學)的歷史演變。兒童醫學不再是以成人醫學為主的醫學架構中的一個小小的年齡分支，它是以生長發育為主線的生命過程的醫學。

1 國內外兒科學專業新進展

上世紀醫學領域內DNA雙螺旋結構的發現、聚合酶鏈反應(PCR)技術的應用、人類基因組計劃的實現等高科技成果相繼呈現，展示了人類科研思路的發展和方法學上的開拓進取，也預示新世紀兒科學大發展的美好前景。當前兒科學發展面臨新挑戰、新機遇，也迎來了深化、提升、發展的大好局面。保障兒童生活質量與生命質量是全社會對兒科學的基本要求，也是未來兒科工作的價值取向和學術取向。

1.1 新診斷技術的涌現

1.1.1 代謝組學的應用:隨著生物技術發展，基礎醫學生物學科給醫學診斷領域帶來新的曙光。進入新世紀，分子生物學、細胞生物學、生物化學等遺傳生物學相關技術的應用對兒科領域疑難雜癥的診斷更加深入，成為兒科學研究的有力工具。近年來，人們已經意識到生物學的整體復雜性以及基因構成與環境因素之間的復雜交互作用，而對這些交互作用的理解已經不能單從基因組學、蛋白質組學或轉錄組學水平去揭示。關注生物分子之間途徑及網絡的動態變化和關系的系統生物學(systems biology)或整體系統生物學(global systems biology)，則通過研究DNA、RNA、蛋白質和代謝物之間的相互作用，整合各種生物信息，從全局反映遺傳背景和所處環境對生物個體的作用和影響。代謝組學是系統生物學重要的組成部分，由 Nicholson等［2］于1999年提出以來，迅速發展并成為近年來的研究熱點，已廣泛應用于疾病的早期診斷、藥物開發、毒性評價、環境評價、生理學、功能基因組學、個性化治療、營養學等科學領域。目前代謝組學在臨床的研究尚未大量開展，特別是在兒科領域。盡管目前代謝組學在臨床研究不多，但在疾病診斷及治療策略發展方面均有很廣闊的應用前景，可以貫穿于近乎所有的兒科疾病研究領域［3］，從飲食的影響、早期診斷、生物標志物發現、疾病分型及嚴重程度的判斷、疾病的預后、療效的評價到疾病分子機制的探尋。

1.1.2 分子影像學的發展:電子學與計算機技術驅動著自然科學的迅速發展，兒科醫學影像技術步入一個日新月異的發展階段，由單純反映宏觀結構向功能成像、分子成像、基因成像等多領域擴展，在某種意義上其發展趨勢代表著醫學發展潮流中的熱點問題，對兒科疾病診斷起到至關重要的作用［4］。分子影像學是運用影像學手段顯示組織水平、細胞和亞細胞水平的特定分子，反映活體狀態下分子水平變化。因此分子影像學是把分子生物學和現代醫學影像學相結合的產物，在探索疾病的發生、發展和轉歸中起著橋梁作用。近年分子影像學的利用促進了干細胞移植治療疾病的發展。

1.2 治療方式的突破

1.2.1 干細胞移植:近年來，干細胞移植技術在兒科疾病治療中發揮著重要的作用，研究結果顯示，干細胞在治療許多神經系統疾病、血液系統疾病、自身免疫疾病、內分泌疾病、心血管疾病中顯示了良好的效果和應用前景［5］。其中，神經干細胞(NSCs)移植已經在動物實驗中顯示出對兒童缺血缺氧性腦病、脊髓損傷、腦癱等的良好療效，但仍有一些爭議［6］:①NSCs來源:主要由人胚腦分離或胚胎干細胞分化而來，存在倫理學爭議;②NSCs定向分化調控問題:如何控制其定向分化為所需的功能細胞，而不是其他無效細胞或無序生長的腫瘤組織，從此角度考慮，目前投入臨床應用尚須慎重。

1.2.2 兒童微創診療:纖維支氣管鏡和鼻咽喉纖維鏡安全、直觀使兒科呼吸系統疾病特別是對X線胸片提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、吸入性肺炎、疑有食管氣管瘺、支氣管異物等疾病的診斷和治療水平明顯提高［7］。國內消化內鏡和呼吸道內鏡受檢者范圍已經擴大到新生兒，其中，纖維支氣管鏡受檢者最小體重僅為900 g。消化內鏡極大地提高了消化道黏膜病變的確診率，一些患胃腸道息肉、胃腸道出血、腔內狹窄等疾病的患兒不僅解除了病痛也避免了手術之苦。腦室鏡下腦室造瘺術借助腦室鏡在內鏡電視攝像系統下腦室造瘺，疏通堵塞的腦脊液循環通路，為腦積水致殘的患兒帶來福音。微創外科技術是21世紀外科學發展的新的里程碑［8］。兒童腹腔鏡手術的發展雖然只有近20年的歷史，但其發展極為迅速。隨著臨床醫師經驗的積累，微創器械和技術的改進，兒童微創手術被證明是一種創傷小、恢復快、術中出血少、住院天數少的先進技術。如今，是否開展兒童微創手術已作為衡量兒童外科水準的指標之一。

1.2.3 兒童介入治療:數字減影設備催生了介入診療技術，兒科介入診療涉及到機體的每一個區域，尤其是在實體瘤和心、腦血管病的診療領域成績斐然。兒童先天性或后天性的心血管疾病介入性治療技術飛速發展［9］。尤其在許多心血管畸形的治療，如心房交通的開放術、異常心血管交通的關閉術、球囊瓣膜成形術、球囊擴張血管成形術、支架植入術等，已經取代了傳統的手術。腦血管介入診療拓開了兒童腦血管病變的廣闊視野，從認識論的根本上更新了許多神經系統疾病診療策略。但目前兒童介入診療仍存在很多問題，如:缺乏新的統一操作標準;在中長期的效果方面與外科相比尚缺乏足夠的資料，特別是尚無多中心、隨機的、長期的臨床病例對照研究結果;在器械方面型號較少且固定，根據患兒自身情況進行調整的余地較小。

1.3 兒童保健的興起 兒童保健是兒童醫學領域一個重要的學科，其內容包括基礎兒科學、前瞻兒科學、社會兒科學、兒童心理學、兒童行為學等理論研究，也包括個體疾病診治、人群疾病控制、人群健康促進等臨床實踐［10］。軀體疾病雖然仍是保健臨床門診的常規內容，但有了新的要求和任務。在這個領域急需啟動基因多態性研究，基因多態性研究將為保健臨床提供更有針對性的危險因素識別參數，使精確診斷、治療干預更加個體化。心理－行為發育和問題在我國已成為兒童保健日常處理的課題，但有關性格塑造、氣質養成、能力培養、品德教育、潛能開發等許多基礎課題亟待認真開展。有關兒童營養－喂養、早期適宜刺激訓練、精神－心理衛生的知識、適宜技術需要多學科深入研究。我們生活其中的外環境，充滿了越來越多的危險因素(如意外傷害、環境污染、兒童生活重負、不良生活方式等)，如何識別、預防這些危險因素，如何防止它們卷入兒童生活中去，如何阻斷它們延續到成人期都是必須予以解決的重大課題。環境基因組規劃為兒童保健研究和臨床實踐提供了廣闊天地和巨大的機遇，使得我們增加了對這些危險因素預防干預的準確性、有效性。在兒童保健領域內開展環境基因組計劃和基因多態性研究是新世紀對兒童保健將理論研究與醫學實踐結合提出的新挑戰，也提供了兒童保健大發展難得的機遇。隨著我國人民生活水平的不斷提高，人民對保持健康水平的需求越來越大，更凸顯兒童保健的重要性。兒童保健研究和工作中，生長發育是一個經久不衰的主題，生長發育和老化過程有許多相似但又相反的進程，如在骨結構與鈣營養、味覺的發育與衰退、認知與人際交流、行走與跌落、情緒控制與表達等。

2 我軍兒科學新成果

在全軍及總后對兒科發展的支持和幫助下，通過全軍廣大兒科工作者艱苦奮斗，開拓進取，我軍兒科的發展取得了豐碩的成果，涌現出一大批在國內外有影響力的學科、研究人員和知名專家。

2.1 建立了我軍第一所兒科專科醫院 北京軍區總醫院附屬八一兒童醫院于2007年建立，如今已經發展為一所集臨床、科研及教學為一體的大型兒童?？漆t院，其專業范圍覆蓋基礎兒科、兒科重病領域、兒童發育領域、造血干細胞移植領域、臨床遺傳學領域。開展了16個特色專業，整體實力已經躋身國內兒童?？漆t院前列，尤其是在危重新生兒救治方面，已建立起國內乃至全球最大的NICU，擁有生命島300個。在早產兒救治、肺發育及肺損傷修復、早產兒視網膜病變防治及腦損傷干預等方面均取得了可喜的成績［11-13］。此外，在兒童生命支持、PICU介入肺科、兒童微創外科手術、兒童腎臟免疫及遺傳代謝病篩查方面均已居國內前列［14-16］。

2.2 全軍兒科取得的主要成果 在國內率先開展新生兒重癥轉運網絡，全面開展了發達國家III級C(頂級)NICU技術項目，國內首例應用體外膜肺氧合成功救治暴發性心肌炎、重癥肺炎呼吸衰竭患兒生命［17］，開展連續血液凈化技術成功救治中毒、代謝性腦病、膿毒癥、免疫性疾病及肝腎衰竭［18］，在國內率先應用氣管支架成功矯治兒童氣道狹窄［19］，率先開展腹腔鏡成功治療嬰兒膽道阻塞、兒童單孔腹腔鏡技術治療泌尿系統疾?。?0］，率先開展了兒童遺傳性腎小管疾病的臨床和基礎研究(如以腎小管性蛋白尿為主要表現的小兒Dent病的研究)［21］，以及異基因骨髓移植、外周血造血干細胞移植、臍血干細胞移植治療各種血液疾病，神經干細胞治療兒童腦損傷的基礎和臨床研究［22］，此外，在兒童感染免疫、兒童哮喘、兒童癲癇等方面都具有鮮明的特色，得到國內同行的肯定。

3 軍隊兒科學專業發展方向

軍隊兒科學專業要繼續發展壯大，需要全軍兒科工作者付出更多的努力。

3.1 健全管理體系，加強隊伍建設 近年來，隨著醫療技術的改善，軍隊兒科專業發展較快，診治水平不斷提高。但要實現軍隊兒科的大發展，就要建立健全我軍兒科管理體系，加強我軍兒科人才隊伍建設，培養一支高素質的人才隊伍。要優化結構，注重人才的全面素質和提高，創造人才成長的良好環境，使之早日成才，要關心照顧、保護好他們的積極性，發揮他們在學科建設的科研教學中的重要作用，鼓勵學科與學科間的交叉、碰撞和融合。通過學術交流，形成良好的學術氛圍，帶動人才成長，強化學科內涵，從而不斷提高兒科專業的醫療質量，更好地為軍地兒童健康服務。

3.2 注重基礎研究，跟蹤國際前沿 基礎教育和科研水平是代表一個學科發展的風向標，也是國外發達國家地區努力打造科研型醫院的原因。注重兒科基礎研究對提高醫院在該領域的整體水平和知名度有著舉足輕重的作用。只有及時跟蹤學科前沿，才能站在學科發展的前列，在激烈的競爭中處于不敗之地。目前在遺傳兒科學、內鏡治療、兒童危重病救治、新生兒醫學等前沿技術領域，軍隊兒科界已經具有良好的基礎［23］，應在現有基礎上，繼續不斷開展基礎研究，跟蹤國際前沿，選準熱點和難點，勇于開拓，為打造軍隊精品兒科努力貢獻。

3.3 建立軍事兒科學，形成軍隊特色 兒童作為一個特殊的弱勢群體，在戰爭、災害以及突發公共衛生事件中更加容易受到傷害［24］。軍事兒科學是指在軍事活動條件下如何保障兒童和青少年生長發育、身心健康，防止損傷與疾病的醫學學科，是軍事醫學重要和不可或缺的部分［24］，也是目前我國軍事醫學的薄弱部分。軍隊兒科學除了兒科學的基本特征外，在國家最需要的時候挺身而出，“為部隊服務，為戰爭服務”，是軍隊兒科專業的鮮明特色。軍隊兒科專業的發展，應始終牢記“姓軍為兵”的服務宗旨，除了大力發展兒科先進診治技術外，重視加強戰時以及重大突發事件中的征集、組織、管理和展開等軍事衛勤學的訓練，形成軍隊兒科專業獨有的特色。

近年來，全球范圍的軍事活動及自然災害比較頻繁，在這種條件下兒童健康越來越受到重視，因此，迫切需要建立軍事兒科使我軍未來的醫務人員增強在戰爭及災害條件下救治少年兒童的能力，這是當今國際形勢下，世界和平與發展的主題。

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