新生兒窒息產(chǎn)房復(fù)蘇158例體會

蔡南盛（廣東省東莞市謝崗醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523000）

新生兒窒息是嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致的低氧血癥和混和性酸中毒，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一，避免出現(xiàn)窒息是兒科產(chǎn)科合作重點(diǎn)，復(fù)蘇團(tuán)隊的良好訓(xùn)練及正確的慣徹新生兒復(fù)功指南是成功搶救的關(guān)鍵[1]?，F(xiàn)將2009年1月～2011年12月期間的158例窒息新生兒復(fù)蘇醫(yī)治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月～2011年11月我院出生嬰兒7348例（除外外科畸形，胎齡低于28周），出現(xiàn)窒息158例新生兒，男88例，女70例；122例足月生產(chǎn)，36例早產(chǎn)；23例重度窒息，135例輕度窒息；59例剖宮產(chǎn)，96例自然分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《兒科學(xué)》新生兒窒息診斷和分度，1 min Apgar評分：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒[2]。有人指出新生兒窒息診斷尚無準(zhǔn)確的單一標(biāo)準(zhǔn)，但Apgar評分仍是目前常用診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 窒息原因分析：妊娠期合內(nèi)科病25例，發(fā)生率為15.8%；胎兒宮內(nèi)窘迫56例，發(fā)生率為35.4%；胎盤胎膜臍帶異常66例，發(fā)生率為41.8%；羊水污染11例，發(fā)生率為6.9%。

1.4 復(fù)蘇步驟

1.4.1 復(fù)蘇前相關(guān)技能訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，復(fù)習(xí)新生兒復(fù)蘇指南，進(jìn)行模擬仿真訓(xùn)練，每個培訓(xùn)成員都必須準(zhǔn)確熟練地掌握窒息復(fù)蘇知識和技能；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員要各司其職，明確任務(wù)，相互協(xié)作。

1.4.2 復(fù)蘇搶救流程及方法：兒科醫(yī)生參加高危妊娠產(chǎn)前病例討論，做好人員，器械準(zhǔn)備。出現(xiàn)窒息情況搶救方法與步驟：①保溫措施要及時有效，防止極低出生體重兒出生后體溫容易迅速下降，低溫?fù)p害；②清理呼吸道；③刺激，誘發(fā)其自主呼吸；④熟練建立臍靜脈輸液通道，氣管插管；⑤必要時正確手法正壓人工呼吸和心臟按壓；⑥藥物使用極少，需要時及時使用，常備腎上腺素，生理鹽水為主。整個過程遵照主要參照2007版新生兒復(fù)蘇指南流程圖。

2 結(jié)果

經(jīng)過兒科醫(yī)生產(chǎn)房參與新生兒窒息復(fù)蘇的搶救，我院158例新生兒中，產(chǎn)房復(fù)蘇不成功1例（家長放棄搶救），25例采取了氣管插管措施，23例重度窒息需要用到使用到藥物及液體復(fù)蘇。

3 討論

人類從母體宮腔突然過渡到宮外生活的過程是整個生命過程中最危險的時刻[4]。新生兒窒息關(guān)鍵是缺氧。產(chǎn)前的正確評估胎兒情況；科學(xué)合理的搶救措施，可避免各種并發(fā)癥，降低新生兒死亡率。新生兒窒息通常非單一因素引起，涉及到“母親－胎盤－胎兒”，窒息復(fù)蘇要開始于胎兒娩出之前。本組158例窒息患兒，引起窒息主要高危因素有：妊娠期合并內(nèi)科病、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤胎膜臍帶異常，占絕大多數(shù)比例；由上可見，大多數(shù)窒息原因是可以預(yù)見的，處理胎兒娩出之前各種危險因素是降低新生兒窒息的有效的關(guān)鍵措施。

兒科與產(chǎn)科協(xié)作：嚴(yán)重妊娠期疾病不適于胎兒繼續(xù)宮內(nèi)生長時，繼續(xù)妊娠容易導(dǎo)致新生兒出生后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；比如重度妊娠高血壓導(dǎo)致子癇，臍帶異常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，胎膜早破導(dǎo)致宮內(nèi)感染等，兒科醫(yī)生參與產(chǎn)科病例討論會診，并根據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥骸⒃绠a(chǎn)兒管理水平及胎兒的胎齡與發(fā)育狀況；新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作及時做出決策，制造醫(yī)源性早產(chǎn)，避免在產(chǎn)科過度保胎導(dǎo)致出生嚴(yán)重并發(fā)癥的窒息兒，錯過能應(yīng)用新生兒技術(shù)干預(yù)治療的黃金時間。有人研究，體重及孕周是影響早產(chǎn)兒窒息發(fā)病率的主要因素，而并非醫(yī)源性早產(chǎn)本身[5]。對于可以預(yù)見的窒息，兒科醫(yī)生提前進(jìn)產(chǎn)房主導(dǎo)復(fù)蘇，并做好與新生兒病房安全轉(zhuǎn)接。

新生兒窒息復(fù)蘇技訓(xùn)練及使用手法復(fù)蘇藥物復(fù)蘇的體會：臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)理論與技能，本組窒息復(fù)蘇主要是以2007版新生兒窒息復(fù)蘇指南為本，并及時學(xué)習(xí)最新版指南，不同理論學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)觀念與思維比較，因地制宜使用指南才能達(dá)到最好效果[6]；事實(shí)上良好的技能訓(xùn)練比單純追求最新理論指南在短期臨床操作上同樣重要。比如建立呼吸通道的氣管插管，在大多數(shù)重度窒息患兒，及時插入氣管導(dǎo)管是復(fù)蘇關(guān)鍵；做到上點(diǎn)，只能多多練習(xí)揣摩體會至深，此外別無他法[7]。建立靜脈通路的臍靜脈通路技術(shù)，在藥物復(fù)蘇過程中是救命通道；以上技能都是需要平時多多訓(xùn)練，不是新理論所能代替的。

手法復(fù)蘇不理想時需要及時評估，做出是否使用藥物的決策。本組體會，對于出現(xiàn)重度窒息患兒，需要有專門醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)在復(fù)蘇開始就嘗試建立靜脈通路，臍靜脈是最理想；雖然產(chǎn)房建立輸液并不是容易的事情，但對于復(fù)蘇成功后或者復(fù)蘇過程用藥至關(guān)重要；按部就班或者過于強(qiáng)調(diào)不使用藥物可能會導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。對于出現(xiàn)低灌注臨床癥狀的新生兒，早期使用液體復(fù)蘇，及時、快速、足量生理鹽水?dāng)U容，本組使用生理鹽水?dāng)U容，可重復(fù)使用，直至出現(xiàn)循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的窒息導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，血流動力學(xué)改變，可能最終出現(xiàn)酸中毒，低溫，休克的惡性循環(huán)；恢復(fù)體內(nèi)血流動力學(xué)改變，避免低灌注對神經(jīng)系統(tǒng)損害，對降低缺氧缺血性腦病發(fā)病率有直接關(guān)系。擴(kuò)容總量，安全性研究成果不多，本組體會是以膚色、膚溫及呼吸肌張力等綜合情況來觀察，中位量為30 ml/kg，未見不良反應(yīng)，可見還是相對安全；但對于有活動出血的病例，有人在成人上研究，限制性液體復(fù)蘇可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用，可維持一定的組織灌注壓，對縮短恢復(fù)正常生理功能時間是有益的[8]。

[1] 許存蘭.新生兒新法復(fù)蘇技術(shù)在基層的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2011,41(7):93.

[2] 彭 芳,楊文敏,晏詠梅.新生兒窒息復(fù)蘇58例體會[J].西南軍醫(yī),2012,3(14):245.

[3] 陳自勵,何銳智.新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的臨床研究[J].中華兒科雜志,2006,44(3):167.

[4] 魏克倫.新生兒窒息復(fù)蘇的管理[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(14):1046.

[5] 朱 軼,孫江川,常淑芳.醫(yī)源性早產(chǎn)對新生兒窒息的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(12):12.

[6] 中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組.新生兒腦梗死早期診斷方法的探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4):219.

[7] 朱小瑜.實(shí)踐新生兒復(fù)蘇指南需要把握的若干問題[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(14):1045.

[8] 袁向東.不同液體復(fù)蘇方式治療創(chuàng)傷失血性休克的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(7):749.