溫腎化痰方治療高血壓腎病所致早期慢性腎衰32例

王文清　王憲赟　王怡

高血壓腎病是原發性高血壓常見的并發癥之一，也是臨床上的常見病、多發病。1999年中國血透患者原發病中，高血壓腎病排第3位[1]，占老年人慢性腎功能不全發病原因的第1位[2]。以往認為，高血壓的長期發展大多導致心、腦并發癥，而腎臟癥狀的出現相當緩慢；近年來的研究表明，高血壓病初期即發生腎動脈痙攣，使血流量降低，繼而出現蛋白尿、鏡下血尿、腎功能異常，最終導致終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)，上海地區每年因終末期腎病新進入透析的人口高達155個/百萬個，其中高血壓引起的ESRD占28%[3]，且患者人數呈逐年增多的趨勢。西醫對于本病只能一般飲食治療、控制血壓及改善腎臟微循環的治療，而岳陽中西醫結合醫院腎內科根據全國名老中醫彭培初教授治療經驗及前期的臨床初步觀察[4-6]，充分發揮中醫藥治療本病的優勢和特長，予自擬溫腎化痰方治療本病，取得較為滿意的臨床療效，現將研究結果報告如下。

1　對象與方法

1.1　一般資料

32例觀察對象均來源于2009年7月至2011年6月上海中醫藥大學附屬岳陽醫院腎內科門診或住院患者。其中男性23例(占71.88%)，女性9例(占29.03%)；年齡 52～85歲，平均(71.71±8.47)歲；病程10天至20年，平均(4.99±4.97)年；治療時間0.5～3.0年，平均(1.22±0.76)年(說明：本研究是從2009年7月起收集病例，由于每位患者治療起點時間不同導致患者截止至2011年6月，其治療的療程有長短差異，故有本文不同治療時間的療效分析)。

1.2　納入標準

(1)符合高血壓腎病診斷標準[7]。(2)符合國際公認的K/DOQI指南慢性腎臟病5個分期中慢性腎臟病2～3期患者[8]。(3)符合慢性腎功能衰竭中醫診斷標準的脾腎氣虛型、脾腎陽虛型的患者[9]。(4)感染、酸中毒、電解質、高血壓、糖尿病、泌尿道感染等得到有效控制。(5)非腎臟替代療法的患者。

1.3　排除標準

(1)不符合納入標準者。(2)急性腎功能衰竭者。(3)慢性腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎病等其他原發病所致的慢性腎臟病。(4)妊娠或哺乳期婦女。(5)合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病，過敏體質或對多種藥物過敏者。(6)已行血液透析、腹膜透析或腎移植術者。

1.4　治療方法

西醫基礎治療：低蛋白飲食(0.8 g·kg-1·d-1)、控制高血壓(包括血管緊張素轉換酶抑制藥或血管緊張素II受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑類等藥物)、感染、酸中毒及電解質紊亂。

中藥治療：予溫腎化痰方加味治療。溫腎化痰方組成：附片9 g、肉桂6 g、天麻9 g、黃連6 g、黃芩9 g、制大黃30 g、三棱30 g、莪術30 g。每日一劑，水煎服，早晚分服。三個月為一療程，治療觀察2個療程以上。

1.5　觀察指標

觀察治療前后腎功能血肌酐(Serum Creatinine，Scr)及腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate ，GFR)的變化、終點事件(血透、腹透、腎移植、死亡)、血肌酐翻倍時間。

1.6　療效判定標準[9]

(1)顯效：臨床癥狀積分減少≥60%；腎小球濾過率增加≥20%；肌酐降低≥20%。(2)有效：臨床癥狀積分減少≥30%；腎小球濾過率增加≥10%；肌酐降低≥10%。(3)穩定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30%；腎小球濾過率無降低，或增加<10%；肌酐無增加，或降低<10%。(4)無效：臨床癥狀無改善或加重；腎小球濾過率降低；肌酐增加。

1.7　統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件包建立數據庫并進行統計處理。Scr和GFR為計量資料，以表示，應用t檢驗比較治療前與治療后的Scr和GFR。

2　結果

2.1　溫腎化痰方治療高血壓腎病6月療效

32例患者治療6個月后，顯效10例，有效8例，穩定10例，無效4例，總有效率87.5%。6個月中無患者血肌酐翻倍及進入終點事件。和治療前相比，血肌酐下降顯著，腎小球濾過率上升顯著，見表1。

表1　溫腎化痰方治療患者6月前后腎功能比較

注：與治療前相比，aP<0.01。

2.2　溫腎化痰方治療治療滿12月、18月患者的療效分析

對32例患者中治療超過12月的19例患者做進一步統計：無患者血肌酐翻倍及進入終點事件；19例患者治療12月后，血肌酐有下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)，腎小球濾過率上升顯著(P<0.01)。見表2。

表2　溫腎化痰方治療患者12月前后腎功能比較

注：與治療前相比，aP<0.05。與治療前相比，bP<0.01。

對32例患者中治療超過18月的14例患者做近一步統計：無患者血肌酐翻倍及進入終點事件；腎小球濾過率治療12月與治療前相比時上升明顯(P<0.05)；治療18月后，同治療前相比血肌酐，差異無統計學意義(P>0.05)，腎功能平穩無惡化。見表3。

表3　溫腎化痰方治療患者18月前后腎功能比較

注:與治療前相比，bP<0.05。

3　討論

高血壓腎病歸屬中醫的“眩暈”、“頭痛”、“水腫”等范疇。高血壓發展至腎損害時，病程較長，久病脾氣虛弱，無以運化水谷精微，不能充養腎臟而加重腎元虧；加之久病入絡，腎絡瘀阻，加重腎元虧虛。高血壓性腎病后期，脾腎衰敗，腎氣即為元陰元陽，腎虛開闔不利，水濕停聚，聚而為痰，而命門火衰，不能溫運脾陽，水谷精微化失其正，聚而為痰。因此，“痰濕”為高血壓腎病后期的重要病理產物。

彭培初教授的溫腎化痰方，由溫補腎陽之附子、肉桂，清熱化痰之黃芩、黃連、天麻，佐以制大黃清腑瀉濁活血，三棱、莪術活血化瘀，具有溫補腎陽、化痰祛瘀、清熱瀉濁的作用。現代藥理顯示，肉桂、附子能擴張血管，改善血液循環，有效擴張腎小球入球及出球小動脈，從而改善腎小球缺血性損害[10]。因此高血壓腎病是由于腎血流量下降、長期腎組織缺血所引起的慢性腎衰，用附子、肉桂比較適宜[11]。半夏、天麻取其半夏白術天麻湯之方意，有燥濕化痰、平肝熄風之功，半夏燥濕化痰、降逆和胃，為治痰要藥，天麻平肝潛陽、以熄肝風，二藥風痰并治。《金匱要略》云“病痰飲者當以溫藥和之”，肉桂、附子溫陽之品亦用來溫化痰濕之邪。活血藥物具有加快血液流動，改善血流動力學作用[12]；黃芩清熱化痰，可減少尿蛋白的排出、提高腎臟排泄代謝產物的能力，從而起到保護腎功能的作用[13]。

本研究結果顯示，溫腎化痰方治療高血壓腎病早期32例患者兩個療程(6個月)后，可顯著降低患者的血肌酐水平，提高其腎小球濾過率，說明溫腎化痰方可改善本病患者的腎功能。另外，課題組對部分患者進行遠期療效觀察，本方能延緩治療超過12個月及18個月的患者的腎功能的進展。但由于時間、經費等條件的限制，本研究采用自身對照進行分析，缺乏隨機、對照、雙盲的研究原則，以后還將在此研究的基礎上，擴大樣本量作進一步長期跟蹤隨訪，并進行隨機對照研究，以期更客觀的評價和分析、改進。

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