通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽60例

劉春芳　郭召平　曹會杰　程艷梅　張秀蓮　朱生樑　李黎

以慢性咳嗽為主要臨床表現的胃食管反流病稱為胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux induced cough，GERC)[1]。有研究顯示，超過一半的GERC都缺乏胃腸道癥狀[2]，僅表現為反復難愈的咳嗽，極易與呼吸系統及咽喉部疾病混淆，由于更多的神經反射參與其中，使GERC較胃食管反流病更難找到治療的突破口，至今還沒有一個最佳的治療方案。基于中醫經典臟腑相關理論精髓與本病的特點，朱生樑教授提出了“從胃治咳”治療GERC的新思路，即通過“和胃降逆”達到“宣降肺氣”的目的，在此基礎上擬定的“通降和胃方”具有不使用止咳化痰藥而使咳嗽自止的治療特色。在其所在研究團隊國家中管局重點專科建設單位上海岳陽中西醫結合醫院胃食管反流病專科十余年的臨床應用中，療效穩定，有良好的口碑。本研究在前期研究基礎上，通過隨機對照臨床試驗，對通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽的療效進行客觀評價，進一步了解該方的適應范圍，以期為新藥臨床研究提供可靠依據。

1　對象與方法

1.1　對象

所有病例均來自于2009年11月至2012年3月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院胃食管反流病專科就診病例。共納入126例病例，采用隨機對照臨床研究方法，采用隨機數字表法按1∶1的比例隨機將患者分為治療組和對照組。因未完成療程兩組各脫落3例，故治療組有效病例60例，對照組60例。治療組男性18例，女性42例，平均年齡55歲，病程最長者28個月，最短者4個月；對照組男性19人，女性41人，平均年齡54歲，病程最長者36個月，最短者3個月。兩組在性別比例、年齡分布、病程長短方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　納入標準

(1)符合《中國胃食管反流病共識意見》[3](2006，三亞)胃食管反流病西醫診斷標準及《胃食管反流病中醫診療共識意見》[4](2009，深圳)吐酸病的中醫診斷標準；(2)以嗆咳為主訴或主要癥狀；(3)符合反流性食管炎內鏡下診斷分級標準；(4)年齡在18～70周歲，性別無特殊限制；(5)簽署知情同意書。符合以上各條者納入本研究。

1.3　排除標準

(1)合并其他消化系統疾病者；(2)合并其他致咳疾病者；(3)診斷為GERD但不伴有咳嗽者；(4)嚴重心血管疾病、肝腎功能不全者；(5)腹部手術、妊娠以及精神病患者。有以上任何一條者排除。

1.4　治療方法

治療組予通降和胃方水煎劑，由旋覆梗12 g、代赭石15 g、 柴胡9 g、枳殼12 g、焦山梔9 g、川楝子9 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、太子參12 g、生姜3 g、甘草6 g組成，每日1劑，分2次口服(藥物由岳陽中西醫結合醫院中藥房提供)，治療8周為1個療程。反酸、燒心明顯者加烏賊骨15 g、白螺螄殼15 g；口苦明顯者加龍膽草3 g；中上腹脹滿明顯者加厚樸 9 g、佛手6 g；大便秘結者加虎杖15 g、大腹皮30 g、全瓜蔞15 g。

對照組予奧美拉唑膠囊(常州四藥制藥廠生產)， 20 mg，每日2次口服。療程8周[5]，服藥期間停用影響本次觀察的藥物，療程結束后評定療效。

1.5　療效評價

1.5.1臨床癥狀積分根據2006年《中國胃食管反流病共識意見的診斷標準》[3]中胃食管反流病的臨床癥狀，并參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中相關癥狀的分級方法擬定本病臨床癥狀積分：無癥狀表示從未出現此類癥狀；輕度表示偶然出現，每天小于一次，不影響工作和休息；中度表示每天發生頻率在1次至3次之間；重度表示每天發生頻率大于3次，影響工作和休息。主訴咳嗽按以上4個等級由輕到重依次以0、3、6、9進行計分，胃食管反流病主要癥狀(燒心、噯氣、反酸、胸痛)以0、2、4、6進行計分，其他一般癥狀以0、1、2、3進行計分。

1.5.2臨床療效判定標準[6]痊愈：臨床癥狀消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失(雖偶有癥狀但很快消失)，癥狀積分減少70%～94%；有效：臨床癥狀未消失，但較以前減輕，癥狀積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少<30%。計算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.6　統計方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行統計。兩組間基線均數比較采用t檢驗，以表示，偏態分布資料兩組間比較采用秩和檢驗，用中位數(四分位間距)[M(Q)]表示，兩組間有效率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　主要臨床癥狀積分比較

兩組胃食管反流性咳嗽患者治療前后主要臨床癥狀積分經正態性檢驗，提示均為偏態分布。經秩和檢驗，兩組治療前主要臨床癥狀：咳嗽、反酸、燒心、噯氣積分比較差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組治療后主要臨床癥狀積分較治療前均明顯降低，經秩和檢驗統計結果差異有統計學意義(P均<0.001)，提示治療組與對照組治療后咳嗽、反酸、燒心、噯氣癥狀都有明顯緩解。

治療組與對照組的咳嗽、噯氣癥狀治療前后積分的差值經秩和檢驗比較差異有統計學意義(P均<0.05)，提示治療組在改善GERC患者咳嗽、噯氣癥狀方面優于對照組；兩組的反酸、燒心癥狀治療前后積分的差值經秩和檢驗比較差異無統計學意義(P均>0.05)，提示治療組與對照組在改善反酸、燒心癥狀上效果相當。見表1。

表1　兩組胃食管反流性咳嗽患者主要 臨床癥狀積分比較(M,Q)

注：與對照組相比，aP<0.05

2.2　臨床癥狀總積分比較

兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床癥狀治療前總積分經t檢驗比較差異無統計學意義(P=0.842，>0.05)，提示治療前兩組具有可比性。兩組治療后臨床癥狀總積分經秩和檢驗比較差異有統計學意義(P=0.037，<0.05)，提示治療組緩解GERC患者臨床癥狀明顯優于對照組。見表2。

表2　兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床 癥狀總積分比較

注：與對照組相比，aP<0.05

2.3　臨床總顯效率比較

經治療，治療組總體顯效率(痊愈+顯效)為78.33%，對照組為43.33%。經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)，提示治療組運用通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽患者的臨床總有效率優于對照組奧美拉唑。見表3。

表3　兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床總體療效比較(例)

3　討論

胃食管反流病病位在脾胃，與肝膽關系密切[7]，治療根本在于條暢臟腑氣機升降平衡[8]。在此基礎上，中醫臟腑相關理論為“從胃治咳”治療胃食管反流性咳嗽提供了理論依據。“手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，還循胃口”，而胃之大絡，又“貫膈絡肺”；在生理上，肺與胃均以和降為順；當處于病理狀態時，又都可表現為氣機的“上逆”。因此，肺胃間有著十分密切的關系，它們經絡相通、功能互用、氣機相協。早在《素問·咳論》篇中提到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”、“此皆聚于胃，關于肺”，《醫學三字經》中指出“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”，都直接點明了咳嗽與胃之間的關系。黃元御在《素靈微蘊》中說“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”，我們可以理解為當胃氣和降通順，即可助肺氣下行。此外，肝與肺同樣密切相關，《素問·刺禁論》云“肝升于左，肺藏于右”，肝從左而升，肺從右而降，肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，則氣機舒展，肝升肺降，以維持人體氣機的正常升降運動。葉天士指出：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”因此，在病理狀態下，如肝木過旺，金不能平木，木火刑金，嗆咳亦作。

在以上理論支持下，“從胃治咳”主旨在于以疏肝和胃降逆為切入點，通過調理中焦氣機，使肝膽之氣調達，胃氣和降，肺之宣發肅降功能歸于正常，臟腑氣機升降相因而諸邪得除。通降和胃方意在治病求本，該方特色在于既能謹守病機，以降為主(旋覆梗、代赭石)，同時未忘燮理氣機，升降得宜(柴胡、枳殼)；又可各司期屬，兼顧他證(黃連、吳茱萸、川楝子、焦山梔)，佐以益氣健脾，固本護胃(太子參、甘草)，眾藥配伍，升降相因，肺胃相濟，咳嗽自消。

本研究結果表明，通降和胃方能夠有效地改善胃食管反流性咳嗽患者的臨床癥狀，尤其在改善咳嗽、噯氣方面優于奧美拉唑，說明通降和胃方在抗反流方面更有優勢，其作用機制尚待進一步實驗研究。

[1]亞太地區胃食管反流病的處理共識[J].胃腸病學,2008,13(7):421-436.

[2]賴克方，陳如沖，劉春麗，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J].中華結核和呼吸雜志，2006,29(2):96-99.

[3]中國胃食管反流病共識意見專家組.中國胃食管反流病共識意見(2006.10三亞)[J].中華內科雜志,2007,46(2):170-173.

[4]中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療共識意見(2009,深圳)[J].中醫雜志，2010,51(9):844-847.

[5]中華中醫藥學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)[J].全科醫學臨床與教育,2009，7(6):573-575.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002：124-129.

[7]李黎.胃食管反流病中醫古代文獻溯源[J].環球中醫藥,2011,4(1):11-15.

[8]謝勝,張越,周曉玲.胃食管反流病中醫病機研究近況[J].環球中醫藥,2011,4(1):7-10.