參芪地黃湯加味配合門冬胰島素對早期2型糖尿病腎病負氮平衡的影響

劉孝琴　王云楓　李雅楠

糖尿病腎病是糖尿病常見并發癥，常逐漸進展為終末期腎病而危害患者生命。氮平衡是評估患者蛋白質代謝狀況最常用和最有效的指標[1],糖尿病腎病患者多存在不同程度的負氮平衡、蛋白質代謝紊亂而造成患者營養不良加重病情。穩定氮平衡是糾正患者蛋白質代謝紊亂、抑制病情進展的有效治療手段，是臨床醫師治療時需關注的治療重點。筆者自2009年3月至2012年6月以參芪地黃湯加味配合門冬胰島素治療早期2型糖尿病腎病負氮平衡患者45例，效果頗佳，現總結報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將牡丹江醫學院紅旗醫院腎內科2009年3月至2012年6月期間收治的90例2型糖尿病腎病負氮平衡患者按就診順序隨機分為對照組和觀察組各45例，所有患者均根據病史、實驗室檢查確診。對照組：男26例，女19例；年齡 46～79歲，平均(57.3±9.1)歲；空腹血糖最高9.4～21.3 mmol/L，平均(16.8±7.1)mmol/L；糖尿病病程6.3～21.7年，平均(10.1±3.2)年；糖尿病腎病病程0.5～2.3年，平均(1.1±0.4)年。觀察組：男27例，女18例；年齡 47～79歲，平均(57.5±9.2)歲；空腹血糖最高8.9～23.4 mmol/L，平均(17.1±7.2)mmol/L；糖尿病病程6.5～21.6年，平均(10.3±3.4)年；糖尿病腎病病程0.5～2.6年，平均(1.2±0.3)年。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2007年版)》[2]中關于2型糖尿病診斷標準且長期控制不佳；(2)符合糖尿病腎病Mogensen[3]診斷分期第Ⅲ期相關標準即出現持續性微量蛋白尿(6個月內多次檢測尿白蛋白排泄率持續在20～200 μg·min-1(30～300 mg/24 h)；(3)以總蛋白質攝入量、凱氏定氮法測定的氮排出量根據公式(氮平衡=24 h總蛋白質攝入量/6.25-24 h尿液氮排出量+3)進行氮平衡評估為負氮平衡；(4)排除引起尿白蛋白增高的其他疾病。

1.2.2中醫診斷及分型標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中關于消渴的相關辨病辨證依據制訂：尿濁，神疲乏力，咽干口燥，倦怠乏力，懶言短氣，頭暈多夢，或尿頻尿多，五心煩熱，心悸失眠，口渴喜飲，舌體瘦薄，質淡紅或紅，苔少而干或斑駁，脈沉細無力或弦細，證屬氣陰兩虛。

1.3納入及排除標準

納入標準：(1)符合中西醫診斷標準；(2)年齡<80歲；(3)同意本組治療方案并配合治療、隨訪。排除標準：(1)伴有其他腎臟疾病；(2)伴有糖尿病急性并發癥；(3)伴有嚴重心、肝等臟器功能不全；(4)過敏體質。

1.4治療方法

兩組均要求控制飲食、改善生活方式并給予控制血壓、調整血脂、保護腎功能、營養支持等藥物對癥治療，此外，對照組給予：門冬胰島素注射液(丹麥諾和諾德公司，生產批號 T20090003)經胰島素泵注射，起始劑量0.6 U/(kg·24 h)，根據監測空腹血糖值以2 U/24 h速率調整劑量，直至空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。觀察組在對照組門冬胰島素治療基礎上加用中藥湯劑參芪地黃湯加味配合治療；方藥組成：黨參15 g、熟地15 g、山萸肉15 g、黃芪45 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、桂枝12 g、炙附子9 g、坤草 15 g、菟絲子12 g、枸杞12 g；隨癥加減：心悸者加酸棗仁 12 g、龍骨12 g、牡蠣12 g；便溏者加扁豆12 g、薏苡仁12 g、補骨脂12 g；便秘者加火麻仁12 g、玄參12 g、麥冬12 g；每日一劑，水煎400 ml早晚分兩次溫服。兩組均30天為1個療程。

1.5觀察指標

兩組患者均于治療前進行氮平衡評估[5]并記錄，治療開始第2、5、10、15、25、30天分別進行氮平衡評估1次，取其平均值進行對比；觀察治療前后兩組患者癥狀、體征、尿白蛋白排泄率等變化情況；記錄治療過程中出現藥物相關不良反應的例數及類型。

1.6療效標準

根據觀察指標參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中相關療效標準制訂:顯效：癥狀、體征消失或明顯改善，中醫證候積分改善≥70%；有效：癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分改善30%～70%；無效：未達到上述標準。顯效、有效之和為總有效。

1.7統計學方法

所得數據應用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，年齡、病程、空腹血糖、氮平衡、尿白蛋白排泄率等計量資料以均數±標準差(x±s)表示，方差齊性采用t檢驗，性別、療效等計數資料采用χ2檢驗，P>0.05為差異無統計學意義，具有可比性，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1療效對比

兩組均經1個療程治療后，觀察組總有效率86.67%明顯高于對照組的51.11%，經χ2檢驗差異有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表1。

表1　兩組干眼病患者臨床療效對比(例)

注：與對照組對比，P<0.05。

2.2觀察指標對比

治療前，兩組氮平衡、尿白蛋白排泄率等觀察指標經t檢驗對比均無明顯差異，具有可比性(P>0.05)；治療后，兩組氮平衡、尿白蛋白排泄率等觀察指標均較治療前明顯改善，但觀察組改善更為顯著，差異經t檢驗對比均有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表2。

表2　兩組干眼病患者氮平衡、尿白蛋白 排泄率比較

注：與本組治療前對比，aP<0.05；與對照組對比，bP>0.05；cP<0.05。

2.3不良反應發生率

治療期間，對照組共出現2例低血糖，不良反應發生率為4.44%，觀察組未出現明顯不良反應，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.5114，P>0.05)。

3　討論

糖尿病是指患者體內胰島素絕對或相對不足或不同程度的胰島素抵抗，導致患者機體內糖、脂、蛋白質代謝障礙，而出現以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病[6]。糖尿病患者如長期血糖控制不佳，體內高血糖狀態可增加腎小球濾過符合，導致腎毛細血管、腎小球濾過膜、基底膜、腎毛細血管系膜膠原蛋白糖基化，繼而出現腎小球毛細血管狹窄，最終形成慢性腎功能衰竭[7]。早期糖尿病腎病患者因不同程度的高血糖、胰島素抵抗，造成機體蛋白質合成減弱，分解加速，導致機體蛋白質不斷消耗，同時飲食結構改變及持續蛋白尿造成蛋白質攝入缺乏、排泄增多，最終導致負氮平衡、蛋白質代謝紊亂。目前西醫對其的主要方案是給予門冬胰島素等短期胰島素以改善胰島細胞功能，穩定體內血糖濃度，糾正代謝紊亂。本組數據顯示，胰島素治療可一定程度上糾正負氮平衡，減少尿白蛋白排泄率，但臨床療效總有效僅51.11%，綜合療效欠佳。

糖尿病腎病屬于中醫學“消渴病”之“下消”，即《內經》“消癉”之病，多因五臟皆弱，陳氣不除，氣血逆留，血脈不行，損傷脈絡而發病，病機總屬本虛標實。有研究認為，發病早期，多為氣陰兩虛之證，參芪方可抑制腎小球系膜細胞和腎間質成纖維細胞增殖[8]，故治療以益氣養陰為主。參芪地黃湯加味以黨參補脾益氣生津，熟地滋腎補陰填精，共為君藥，益氣養陰，生津止渴。黃芪益氣補脾、利尿消腫，山藥、山萸肉補脾養肝、固澀精微，共為臣藥，增君藥補氣陰、填腎精之功。以澤瀉清腎火、祛邪水，丹皮泄肝火，茯苓健脾滲濕，桂枝、附子溫陽利水，益母草祛瘀生新、利尿消腫，菟絲子補肝益腎，枸杞補腎生津，共為佐使，化氣行水，滲濕消腫，防補陰藥之滋膩，制溫陽藥之燥熱，補瀉參合，相輔相成，共奏益氣養陰、扶正祛邪之功。本組數據顯示，觀察組氮平衡、尿白蛋白排泄率較對照組改善更為顯著，臨床療效總有效率達86.67%，且無明顯不良反應，說明參芪地黃湯加味配合西藥治療，可調整臟腑氣血陰陽，增效減毒，療效明確。

現代藥理研究證明：黨參、地黃、茯苓均有明顯的降糖作用[9]；黃芪可促進蛋白質合成，降低毛細血管通透性，減少尿白蛋白排泄[10]，并可預防低血糖發生；山藥可改善胰島B細胞功能，促進其恢復，提高胰島素分泌[11]。這些藥理研究進一步闡明了參芪地黃湯加味的作用機理，為臨床應用提供了科學依據。

總之，參芪地黃湯加味配合門冬胰島素治療早期2型糖尿病腎病，可有效控制血糖，減少尿白蛋白排泄，糾正負氮平衡，改善營養不良，預防低血糖發生，綜合療效優異，值得臨床推廣應用。

[1]陳敏,孫建琴,孫建設,等.老年腎衰病人透析治療氮平衡和營養狀況的研究[J].老年醫學與保健，2008，14(2)：103-106.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中華醫學雜志,2008,88(18):1227-1245.

[3]曾紀斌，楊越，甘斌，等.鹿茸丸治療早期糖尿病腎病60例的臨床觀察[J].世界中醫藥，2008，3(l)：15-17.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:68-72.

[5]黃義昆，夏濤，蔡震，等.腹部手術后腸外營養支持體內氮平衡的監測[J].醫藥導報,2009,28(5):666-668.

[6]關明智.中西醫結合治療糖尿病腎病臨床分析[J].中國現代藥物應用，2011，5(17)：74-75.

[7]錢逸.中西醫結合治療糖尿病腎病療效觀察[J].北方藥學，2011,8(11)：36-37.

[8]王剛，劉洋，王磊，等.慢性腎衰嚙齒類誘導模型的研究進展[J].國際中醫中藥雜志，2012，34(11)：1037-1040.

[9]王曉紅.參芪地黃湯配合瑞格列奈治療糖尿病腎病蛋白尿32例[J].陜西中醫，2009,30(10)：1366.

[10]劉玉玲.參芪地黃湯加減治療糖尿病腎病30例[J].陜西中醫，2007,28(8)：981-982.

[11]李天虹，寇正杰，張蘇，等.加味參芪地黃湯治療氣陰兩虛型2型糖尿病66例[J].陜西中醫，2010，31(8)：1019-1021.