疏肝養陰法對不同類型干眼的臨床療效分析

張明明　陳仁波　謝立科

干眼是淚液和眼球表面的多因素疾病,能引起患眼不適、視覺障礙和淚膜不穩定,損害眼球表面,并伴有淚膜滲透性增加和眼表炎癥[1]。課題組采用中醫疏肝養陰的治療原則，應用逍遙散聯合生脈飲加減，對2008年6月至2010年3月來中國中醫科學院眼科醫院就診的干眼病患者進行了臨床觀察。發現該法對于干眼病尤其淚液分泌具有較明顯的療效。

1　對象與方法

1.1一般資料

完成該試驗的干眼病患者共75例，150只眼，均來自中國中醫科學院眼科醫院門診。采用數字表隨機分組，將病例分為玻璃酸鈉滴眼液組，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組。玻璃酸鈉滴眼液組30例，女19例，男11例；中藥加玻璃酸鈉滴眼液組45例，女32例，男13例。其中，分泌不足型干眼病患者47例，蒸發過強型干眼病患者28例。病程最短半月，最長三年。兩組年齡、性別，病程及病情經統計學處理無顯著性差異(P>0.05)。

1.2診斷標準及分型

診斷標準：參照《中華眼科學》干眼的診斷，張漢承[2]提出干眼病的診斷依據角膜染色(fluorescent，以下簡稱FL)、淚膜破裂時間(tear break-up time，以下簡稱BUT)、淚液分泌(Schirmer I test，以下簡稱SIT)等，規定三項檢查中，如有兩項陽性或有一項強陽性，即可確診干眼。但張漢承關于干眼的檢查中多用到的是虎紅染色，根據近年的臨床檢查習慣，并考慮到虎紅染色對于患者眼表的刺激性，而采用麻醉藥可能影響檢查結果，故課題組采用了1%的熒光素鈉染色，其臨床意義同虎紅染色。

臨床分型：參照1995年由美國干眼研究小組提出的分類法[3]，分兩類：(1)淚液生成部分不足型：是由于淚腺功能不良引起的干眼，淚膜不穩定，淚液分泌減少。(2)蒸發過強型：是淚液分泌正常而蒸發過強引起的干眼。淚膜不穩定，瞼板腺功能異常。

納入標準：(1)符合干眼診斷標準。(2)觀察期內未接受其他治療者。(3)良好的依從性。

排除標準：(1)患有其他影響試驗觀察及療效評價的眼病。(2)患有嚴重危及生命的原發性疾病及精神病患者。(3)由全身病引起者，如sjogren綜合征。(4)試驗期間要手術的患者。(5)同時參與兩項不同研究試驗者。(6)用藥期間應用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其它干擾療效的藥物。(7)妊娠期及哺乳期婦女，及已知對試驗藥品過敏或有其他不良反應者。(8)受試者認為不宜進行臨床試驗者，或依從性差。

1.3分組方法

試驗采取隨機分組及平行對照的臨床研究方法。兩組分別為玻璃酸鈉滴眼液組(A)，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組(B)。

1.4藥物與儀器

中藥：處方組成：柴胡10 g、當歸15 g、白芍10 g、云苓15 g、生地30 g、薄荷后下5 g、黨參10 g、五味子15 g、麥冬10 g、白術10 g、防風10 g、甘草5 g。水煎每次服用200毫升左右。每日一劑，分兩次，早飯及晚飯后各一小時服用。

滴眼液：玻璃酸鈉滴眼液，使用方法為每日約8時、12時、16時、20時左右各一次，每次雙眼各一滴。 主要儀器：BQ900裂隙燈顯微鏡(Haag Streit集團，瑞士)，DR-Ⅰ干眼儀(日本興和株式會社，日本)。

1.5療效評價標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[4]：治愈：臨床癥狀完全消失，裂隙燈檢查雙眼完全正常，淚液分泌試驗(Schirmer I test，SIT)多次測定大于10 mm/5分鐘。顯效：臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查結膜、角膜及淚液河情況明顯好轉；SIT多次測定大于5 mm/5分鐘。有效：臨床癥狀有所減輕，裂隙燈檢查結膜、角膜體征有所好轉，SIT 濾紙濕長比原來增加，但未達到5 mm。無效：臨床癥狀無改善，裂隙燈檢查無改變,SIT濾紙濕長無增加。

1.6觀察指標及檢查方法

患者分別于首次就診后1周，2周，3周，4周左右復診。觀察指標包括：調查問卷評分：(0分)：無癥狀；(1分)：偶爾(1周內≤3次)，休息后緩解，與用眼多少相關，基本不影響工作學習；(2分)：經常，與用眼多少無明顯相關，影響工作學習；(3分)：持續，與用眼不相關，嚴重影響工作學習。裂隙燈檢查：包括淚河寬度、角膜、結膜及瞼板腺形態表現等。淚膜破裂時間試驗：為避免淚液分泌試驗等其他檢查對該項指標造成干擾，首先進行淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)檢查。患眼結膜囊內滴1%熒光素鈉眼水后，秒表計時，用鈷藍光觀察，淚膜出現第一個黑斑標志淚膜破裂，連續3次取平均值。角膜熒光素鈉染色：干眼患者的角膜可見點狀或斑狀染色。以四象限評分法進行評定。方法如下：將1%熒光素鈉溶液滴入下結膜囊，閉眼使淚膜均勻后睜眼，正視前方，應用鈷藍光對角膜做裂隙燈檢查，干眼患者的暴露可見點狀或斑狀染色。熒光素染色陽性反映角膜上皮細胞缺損，評分方法將角膜分為4個象限，有染色分輕、中、重3級，共0～12分。規定(0分)無染色；(1分)染色少于5個點；(3分)出現塊狀染色或絲狀物；(2分)介于以上兩者之間。

淚液分泌試驗(Schirmer I test)：用5 mm×35 mm的標準濾紙條，在暗室內行表面麻醉后兩步檢查，記錄數值并存檔。干眼儀檢查：觀察患者淚膜形態的改變及程度。所有患者均在同一暗室內，同一人操作。按照五分級法詳細記錄：I級為全部圖像為白色無條紋；Ⅱ級為有灰色條紋 ；Ⅲ級為一部分呈現紅茶色條紋 ；Ⅳ級為全體呈現多色條紋；ⅴ級為油層面水層消失，角膜表面暴露。Ⅲ級為輕度干眼，Ⅳ級、ⅴ級為干眼病。

1.7統計方法

應用SPSS 13.0軟件分析用藥后各檢查指標的變化，假設檢驗統計兩兩比較采用配對t檢驗，給出檢驗統計量及相應P值。

2　試驗結果統計

2.1問卷評分結果

根據患者就診問卷結果統計得分，以第一次就診及最后一次復診記錄進行比較。從表1可以看出，玻璃酸鈉滴眼液組及中藥加玻璃酸鈉滴眼液組主觀癥狀評分均P<0.01，均具有統計學意義，且前后自覺癥狀改善明顯。

表1　治療前后主觀癥狀評分比較

2.2客觀檢查結果

裂隙燈下可見：治療前：結膜異常(包括充血、乳頭增生、濾泡形成及結膜瘢痕等)共98眼(74.25%)，瞼板腺異常(包括瞼緣不規整、充血、肥厚、變鈍、外翻等改變)共46眼(34.85%)，角膜改變(包括上皮粗糙、角化、混濁、血管翳)共36眼(27.27%)。

治療后：結膜異常(包括充血、乳頭增生、濾泡形成及結膜瘢痕等)共42眼(31.82%)，瞼板腺異常(包括瞼緣不規整、充血、肥厚、變鈍、外翻等改變)共40眼(30.30%)，角膜改變(包括上皮粗糙、角化、混濁、血管翳)共14眼(10.61%)。

2.3不同類型干眼病療效統計

為比較療效特點，課題組將分泌不足型及蒸發過強型干眼分別做指標及療效統計。具體見表2、表3。

3　討論

單純經玻璃酸鈉滴眼液組治療前后，分泌不足型及蒸發過強型兩組不同類型干眼病患者的主觀癥狀、角膜染色、淚膜破裂時間比較后均有顯著統計學意義(P<0.01)，而淚液分泌試驗及干眼儀檢查結果比較均無統計學意義。結果顯示玻璃酸鈉滴眼液局部點用能短期內改善患者各種不適癥狀，并修復、保護角膜上皮，在眼表環境的局部改善方面效果明顯，但局部點藥只能暫時性緩解癥狀，不能改善淚液分泌而治其根本。試驗組經中藥加玻璃酸鈉滴眼液聯合治療后，分泌不足型干眼病患者的主觀癥狀、淚膜破裂時間、角膜染色、淚液分泌試驗均有明顯統計學意義(P<0.01)，干眼儀亦有統計學意義(P<0.05)；蒸發過強型干眼病患者主觀癥狀、角膜染色、淚液分泌試驗，淚膜破裂時間均有統計學意義(P<0.05)，干眼儀項無統計學意義(P>0.05)。以上結果顯示，兩組治療后患者病情均有改善，但玻璃酸鈉滴眼液組主要為癥狀及局部角結膜組織病變的減輕，而中藥加玻璃酸鈉滴眼液組對于干眼病患者從主觀癥狀、臨床指標到根本的淚液分泌機制都有改善，尤其對于分泌不足型患者，效果明顯。目前中醫界多認為本病由于風熱外邪，肺陽不足，脾胃積熱及肝腎陰虧，淚為肝液，肝腎功能失調或肝血不足，導致目失濡養，從而發病，故本病臨床治療多采用祛風清熱，養肺滋陰，補益肝腎等方法。周婉瑜等[5]用滋肝潤目湯治療30例，視疲勞、異物感和干澀感癥狀較治療前均有明顯改善。陳燕等[6]用滋水明目湯加減治療68例，總有效率91.18%。李點等[7]用滋陰潤目方治療70只眼，痊愈8只眼，總有效率77%。而本治法則從“氣化”理論入手，課題組認為津液的生成、輸布乃至排泄，無一不是臟腑氣化作用的結果，氣虛、氣滯可導致津液匱乏或停滯，所以有“氣能生津”、“氣能行津”的說法。如果氣不化水，將會影響津液的生成、代謝及輸布，所以氣化不足，津液不能上注于目，為“目澀”、“神水將枯”的基本病機。同時，氣是津液化生的動力，氣旺則可使津液充足，氣化水，腎中水陰，隨氣之升騰而為津液，入目為淚。氣陰虧虛則目失濡養，故目生干澀。《血證論·陰陽水火氣血論》曰“水化于氣”，“氣之所至，水亦無不在焉”， 兩方合用氣能化水、水津四布，肝氣條達，陰津充沛，共奏疏肝養陰潤目之功，使目竅得養，睛珠順滑。綜上，中藥聯合玻璃酸鈉滴眼液治療，能夠顯著的緩解臨床癥狀，促進淚液的分泌，改善淚膜質量。而疏肝養陰法即逍遙散聯合生脈飲主方加減對于干眼病患者的淚液分泌情況則有明顯的改善。

表2　分泌不足型干眼治療前后比較

注：玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，a、b、c均P<0.01，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，d、e、f、g均P<0.01,hP<0.05。

表3　蒸發過強型干眼治療前后比較

注：玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，a、b、c均P<0.01，中藥加玻璃酸鈉滴眼液組與治療前相比，d、e、f均P<0.01,gP<0.05。

[1]Lemp M, Baudouin C, Baum J, et al. The definition and classification of dry eye:reportof the definition and classification subcommittee of the international dry eyeworkshop [J]. Ocul Surf, 2007, 5(2):75-92.

[2]張漢承，周祖廉，趙成榮，等.干眼病記分分級和人工淚液療效評價的研究[J]. 眼科研究，1994，12：25-27.

[3]寧曉玲,鄭志儉.DR-I型干眼儀在臨床的應用[J].國際眼科雜志,2007,7(2):534-535.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[M].南京:南京中醫藥大學出版社,1994,102.

[5]周婉瑜,李越虹,寇秋愛.滋陰潤目湯治療干眼癥的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志,2OO6,l6(4):202-204．

[6]陳燕.滋水明目湯治療干眼癥68例觀察[J].實用中醫藥雜志,2008,24(7):423-424.

[7]李點.滋陰潤燥法治療干眼癥臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2007,14(3):48.