抑郁癥相關性失眠的證候要素及臨床癥狀特點研究

朱曉晨　郭蓉娟　王嘉麟　邢佳　王椿野

失眠為抑郁癥的主要伴隨癥狀，臨床中抑郁癥患者常以失眠為主訴就診，同時長期失眠又會引發身體的其他不適癥狀，加重抑郁情緒，形成惡性循環，嚴重影響人們的工作生活及身心健康。中醫對情志疾病的認識歷史悠久，臨床報道頗豐，中醫藥在治療抑郁癥及其伴隨癥狀的研究中已顯示了良好的前景，故本研究嘗試對抑郁癥相關性失眠進行臨床觀察統計，較深層次探尋其證候要素及臨床特點。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2009年6月至2012年3月北京中醫藥大學東方醫院腦病二科門診100例抑郁癥相關性失眠患者，其中男性30例，女性70例，平均(49.75±11.384)歲。另外同時期同地點，按照年齡及性別配對，選擇抑郁癥不伴失眠患者50例，其中男性23例，女性27例，平均(48.56±14.512)歲；兩組患者年齡及性別無統計學差異。

1.2診斷標準

抑郁癥的西醫診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)》[1]。心境低落并至少具備9項抑郁相關癥狀中的4項，使患者社會功能受損或給本人造成痛苦且病程持續2周以上，排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致的抑郁。

失眠診斷參照《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)》[2]。即患者主訴對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響白天社會功能。

按臨床常見的失眠形式有：(1)入睡困難：入睡時間超過30分鐘。(2)睡眠維持困難：夜間覺醒次數≥2次。(3)早醒：凌晨2到4點鐘醒后不能入睡。

1.3納入標準

貴州喀斯特石林發育主要受地層、巖性、構造、水文、氣候等地質地理因素控制。根據石林地貌與喀斯特剝夷面及洞穴層位的相關性，并在泥凼白馬洞、老萬場及黃果樹天星橋石林區的相關洞穴中，共采得石灰華樣品8件進行鈾系法年代測定，分析出了貴州有關喀斯特石林形成的科學年代，這是貴州喀斯特石林研究的一項重要成果。

(1)符合抑郁癥輕中度診斷標準，無自殺傾向患者。(2)軀體檢查未發現腦、心、肝、腎等器質性疾病，為原發性抑郁癥的患者。(3)HAMD(17項)≥17分。(4)年齡為18～70歲。(5)近一個月內未使用或已停用鎮靜催眠和抗抑郁癥等精神藥物。

1.4觀察內容

1.4.1證候要素觀察結合前期臨床研究結果[3-5]，參照國家技術監督局所發布的中華人民共和國標準《GB/T16751.2-1997中醫臨床診療術語證候部分》[6]，自擬證候要素觀察表。

陰虛：潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數等。

陽虛：畏寒肢冷，神疲乏力，氣短，口淡不渴或洗熱飲，尿清便溏或尿少浮腫，面白，舌淡胖，脈沉遲無力。

氣虛：氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛。

血虛：面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡，頭暈眼花，心悸多夢，手足發麻，脈細。

血瘀：青紫腫塊、疼痛拒按，或腹內癥塊、刺痛不移、拒按，或出血，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

火熱：煩躁，頭脹，口苦，口干咽燥，小便短赤，舌紅苔黃，脈數。

痰證：咯吐多量粘稠痰，痰滑易咯，肢體困重，胸脘痞悶，食少口膩，惡心，嗜睡，苔白膩，脈濡緩或滑。

精虧：注意力不集中，健忘，眩暈，耳鳴，腰膝酸軟，動作遲緩，面白，苔薄白，脈沉細。

1.4.2臨床癥狀觀察自擬證候要素觀察表，對臨床癥狀進行統計。

1.4.3失眠形式觀察對抑郁癥相關性失眠患者進行失眠形式統計，分為入睡困難、睡眠維持困難、早醒3類。

1.5數據處理

病人均由相同2位多年資醫師進行診斷及完成觀察表填寫工作，并進行錄入，填寫觀察表及錄入前均接受相同培訓指導，以確保數據前后一致性。數據錄入計算機后，建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析統計。對臨床癥狀、證候要素、失眠形式的發生用描述性分析方法計算其發生頻率，對兩組間臨床癥狀及證候要素進行卡方檢驗，對失眠形式及證候要素間進行秩相關的Spearman檢驗，以上均以P<0.05為基準分析。

2　結果

2.1抑郁癥相關性失眠組及抑郁癥不伴失眠組的臨床癥狀分布比較

抑郁癥相關性失眠組及抑郁癥不伴失眠組之間進行臨床癥狀卡方檢驗，發現兩組患者在潮熱、盜汗、五心煩熱、自汗四組癥狀對比時存在統計學差異(P<0.05)，提示抑郁癥相關性失眠患者更多出現此四組癥狀。其余癥狀在兩組間進行對比時無明顯統計學差異。而兩組患者均以煩躁易怒、疲倦懶言、疲乏無力、胸悶善太息、氣短、多夢、健忘、頭昏沉為常見癥狀。見表1。

表1　兩組失眠癥患者的臨床癥狀分布比較

續表

注：兩組間臨床癥狀之間進行χ2檢驗，aP<0.05

2.2抑郁癥相關性失眠組及抑郁癥不伴失眠組的證候要素分布比較

抑郁癥相關性失眠組及抑郁癥不伴失眠組之間進行證候要素卡方檢驗，可以發現，陰虛在兩組間存在顯著性差異(P<0.01)，抑郁癥相關性失眠患者較不伴失眠患者陰虛更占優勢。氣虛、氣滯、火熱、血虛、痰證、血瘀、陽虛、精虧之間無明顯統計學差異。見表2。

表2　兩組抑郁癥患者的證候要素分布比較

注：兩組間證候要素進行χ2檢驗，aP<0.01

2.3抑郁癥相關性失眠患者證候要素與失眠形式相關性分析

對100例抑郁癥相關性失眠患者進行失眠形式統計，觀察結果為100例患者存在早醒的88例(88%)，入睡困難的76例(76%)，維持困難(覺醒次數增多)的83例(83%)。證候要素(X1=有，X2=無)，早醒或入睡困難或維持困難(Y1=有，Y2=無)轉為等級資料，之間進行Spearman秩相關檢驗。可見氣虛與早醒間存在明顯正相關性(rs=0.33887，P<0.01)。結果見表3。

表3　抑郁癥相關性失眠患者證候要素與 失眠形式的相關性分析

注：失眠形式與證候要素間進行相關性分析，aP<0.01.

3　討論

抑郁癥相關性失眠是一種基于情志障礙出現的失眠癥候群，持續長時間的對睡眠的質和量存在主觀不滿意，是抑郁癥常見的伴隨癥狀，臨床上患者往往以失眠為主訴前來就診，區別于原發性失眠，此類患者癥狀多可以隨抑郁心情的改變而變化。探索抑郁癥相關性失眠的中醫證候要素規律對于臨床認識本病并制定具有針對性的治療方案有一定意義。本研究發現抑郁癥相關性失眠患者較抑郁癥不伴失眠的患者更多見潮熱、盜汗、五心煩熱、自汗等癥狀，而兩組患者均以煩躁易怒、疲倦懶言、疲乏無力、胸悶善太息等為常見癥狀，符合抑郁癥的疾病發病特征及臨床表現，進一步對兩組患者間進行證候要素比較，可以發現，抑郁癥相關性失眠患者較不伴失眠患者，存在明顯的“陰虛”要素。

抑郁癥患者屬中醫“郁病”范疇[7]，情志過極不但可過多消耗人體氣血，亦由于情緒不舒，導致肝木橫克脾土，氣血生化乏源，進一步導致出現氣虛、陰虛、血虛；患者病程日久，氣、血、精液虧耗過度，陰精虧虛日益明顯；同時患者氣郁化火，火熱損傷津液，亦可導致陰虛。《靈樞·口問》中對睡眠的生理基礎做了詳細的闡述：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”故《內經》認為衛氣運轉正常，陰陽交泰是保證正常睡眠的基礎；陰陽不通是失眠的根本病機。如患者陰液虧虛，陰液不足，以致不能斂陽，導致陽氣浮于外，不能入陰，陰陽不交，故而失眠。同時《靈樞·大惑論》曰“衛氣不得入陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”，即郁抑癥相關性失眠的患者，目不得瞑，故耗損氣血陰陽，陰陽不交，陰陽不得互生互根互用，加重陰虛。故“陰虛”為抑郁癥相關性失眠患者的重要病理基礎，而盜汗、潮熱亦為陰虛的典型臨床癥狀表現。

在對100例抑郁癥相關性失眠患者的失眠形式統計中發現，早醒為主要的失眠形式，目前許多心理學家提出早醒常為抑郁障礙的高危信號。而對抑郁癥相關性失眠患者進行Spearman相關分析時提示早醒與氣虛間具有一定的相關性。氣虛指元氣不足，臟腑功能衰退，氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛，是臨床常見的一組證候群。《靈樞·營衛生會》篇所說：“營在脈中，衛在脈外……衛氣行于陰二十五度行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。”衛氣白天運行于陽，夜晚運行于陰，若人體的五臟六腑功能失常，氣虛為臟腑功能衰退，故氣虛可影響衛氣運行，導致睡眠障礙。而古文獻記載中沒有明確的早醒記載，而統一歸在“不寐”一類。由于人體為形氣的統一體，《素問·舉痛論》中說道：“百病生于氣。”張介賓注曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急。無不因氣而至，故百病皆生于氣。”許多病理現象的發生，都是因不同的致病因素影響到氣的異常變化而引起的。若氣的升降出入失序，則陰陽之氣失調，營衛之氣運行失常，五臟之氣化紊亂；而五臟功能衰退，五臟之氣虧，可導致營衛氣虛，故失眠由此而生。《中醫內科學》第七版[8]也認為不寐與多與心、脾、膽氣虛密切相關，常見心膽氣虛、心脾兩虛等證型。西醫學目前認為抑郁癥與多種神經遞質有關，睡眠周期主要是腦橋網狀結構實現，亦受多種神經遞質影響。袁凌燕等[9]研究，符合氣虛證的“絡氣虛滯”動物模型中NE水平明顯下降。導致睡眠周期改變，陳家旭等[10]研究肝氣虛證與多巴胺β羥化酶(DβH)有關，許多學者認為外周血DβH活性可以作為交感神經功能活動的指標。而肝氣虛證患者其DβH活性較健康人組有顯著性變化，即交感神經功能處于紊亂狀態，這與肝氣虛證的異常情志有關。而交感神經功能處于紊亂可影響睡眠—覺醒周期。故推測氣虛與神經內分泌系統存在一定聯系，進而影響睡眠—覺醒周期。但由于中醫癥狀中無“早醒”癥狀，氣虛涉及范圍較廣，既往研究資料并非十分充足，故對于兩者關聯尚待更進一步深入研究。

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