辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎臨床療效的薈萃分析

安靜 楊晉翔 來要良 劉永

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病［1］。但是過去大量的研究存在中藥組方立法各異、研究設計不合理等問題，其成果未取得國內外的廣泛認同。

系統評價和Meta 分析方法是循證醫學重要的研究方法之一，是提供高質量研究證據的重要方法之一。本研究目的在于通過確定某種中藥療法進行大量文獻回顧性分析，對中藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效進行系統評價，提供高質量的臨床證據。

1 研究方法

1.1 檢索來源

全面查找常用的國內數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫(the Chinese biological medicinedatabase，CBM)(1978 年1 月至2013 年2 月)、中國期刊全文數據庫(CNKI)(1994 年1 月至2013 年2月)數據庫、萬方數據資源系統(1998 年1 月至2013年2 月)，未進行手工檢索。

1.2 檢索策略制定

主要采取主題詞與關鍵詞相結合檢索，充分利用布爾邏輯邏輯運算符、位置算符等將檢索詞進行組配。(1)a.主題詞:“胃炎，萎縮性”;b.關鍵詞:“慢性萎縮性胃炎”。上述主題詞a、關鍵詞b 用“OR”聯結;(2)a.主題詞:“中藥療法”、“中醫藥療法”;b.關鍵詞:“辛開苦降法”。上述上述主題詞a、關鍵詞b 用“OR”聯結;(3)參照專門針對CBM隨機對照高敏感性檢索策略［2-3］制定隨機對照試驗過濾策略，制定CBM、CNKI 和萬方數據平臺隨機對照試驗過濾策略。(4)將上述(1)、(2)、(3)用“AND”聯結。

1.3 研究納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準 (1)研究類型:選擇符合辛開苦降立法的中藥方與單純西藥對照的臨床隨機試驗(RCT)，不考慮是否使用盲法、出版類型;(2)干預類型:治療組為符合辛開苦降立法中藥組方的各種制劑或自擬固定方或中藥辨證加減方治療，對照組給予單純西藥對癥治療，多種對癥藥物可聯合應用;(3)干預對象:試驗中所有受試者需依據胃鏡檢查和病理活檢確診為萎縮性胃炎的患者，同時必須滿足中藥新藥臨床研究指導原則［1］或中西醫結合診斷標準。

1.3.2 排除標準 (1)研究類型:排除動物實驗或僅對照試驗研究(CCT)，重復發表的隨機對照試驗研究合并為一篇;(2)干預類型:干預組為中西醫結合療法或配合中醫外治法及針灸，對照組為中藥療法及中西醫結合療法;(3)合并抑郁癥、胃及十二指腸潰瘍、心、肝、腎重要臟器疾病等其他對試驗研究干擾較大的疾病或病變。

1.4 文獻資料提取

兩名作者分別對收集到的文獻進行獨立的資料提取，并進行交叉核對。提取的數據包括:(1)文獻發表的時間和語言;(2)試驗開展的國家或地區;(3)試驗開展的時間及醫療機構;(4)資助來源;(5)納入標準和排除標準;(6)樣本量;(7)一般資料，諸如性別、年齡、病程;(8)干預組和對照組具體實施方法;(9)主要結局指標:總有效率、愈顯率;(10)次要結局指標:Hp 改善狀況;(11)失訪記錄;(12)隨訪記錄;(13)不良反應記錄。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

兩名評價者分別對納入研究文獻進行方法學質量的評價，未遮蓋題目及作者姓名進行盲法評價。遇分歧則通過討論解決，不能達成一致經由第三位相關專業研究人員協助解決分歧。采用Cochrane 協作網推薦“偏倚風險評估”工具［4］進行評價，該工具包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。有利于針對研究設計和實施的真實性與納入研究的質量區分開來。

1.6 統計分析

通過Cochrane 協作網免費提供的RevMan5.0進行Meta 分析。經比較Cochrane Q 檢驗和I2，對于所提取有效和無效的計數資料，同質性較好采用固定效應模型，存在較明顯異質性采用隨機效應模型。根據不同的效應模式計算危險度(risk ratio，RR)來合并數據，再用95%的可信區間表達。同時，對潛在的發表偏倚［5］采用倒“漏斗圖”(funnel plot)進行分析。

2 結果

2.1 納入研究的數據庫來源

通過隨機對照高敏感性檢索策略索查到文章174 篇，包括CNKI 來源171 篇，CBM 來源2 篇，萬方數據平臺來源1 篇;174 篇文獻中臨床試驗均在國內開展，均為中文文獻。

2.2 納入研究的納入流程

納入研究的篩選和7 篇無明顯關系，1 篇為綜述，4 篇為重復，4 篇動物實驗，2 篇系統評價，均剔除;復篩通過閱讀題目和摘要，因其科研設計與本研究納入標準不符合或與排除標準符合者同一試驗發表多篇不同而被排除，共剔除124 篇;再篩通過仔細閱讀原文，28 篇因不符合辛開苦降立法的中藥組方或不符合隨機分配原則而剔除。4 篇RCTs 被嚴格納入本研究。報道272 例CAG 患者被隨機分配到辛開苦降法的中藥治療與單純西醫對癥治療。因脫落5 例，實際納入267 例，中藥組140 例，對照組127 例。

2.3 納入研究的研究設計特征

所納入的4 篇研究3 篇為正式期刊發表論文，另外1 篇為學位論文;所有納入的研究中1 篇采用隨機數字表法進行隨機分配，其余3 篇沒有描述具體的隨機分配方法;所納入的研究無法采用分配隱藏也無法實現盲法;僅1 篇研究描述隨訪、脫落及不良反應。見表1。

表1 納入研究的特征

2.4 納入研究的偏倚評價

采用Cochrane 協作網推薦“偏倚風險評估”工具。1 篇研究采用正確的隨機分配方法，4 篇未涉及分配方案隱藏及盲法;4 篇研究均未提及隨訪、病例失訪，也未報告缺失人數或原因未報告，信息不全，難以判斷數據是否完整;所用4 篇研究均沒有研究方案，但有所發表的文獻中涉及的結局指標;所有4 篇均沒有明顯基線不平衡和提前終止研究。

Cochrane 協作網推薦的偏倚風險評價工具強調針對納入研究中單一結局指標按照評價條目分別評估。所有納入研究的4 篇文獻，其中1 篇隨機方法由隨機數字表的產生，其他隨機方法未詳細說明，4 篇均沒有分配方案隱藏，同時4 篇均未采用盲法。隨機分配序列、分配方案和盲法對評價臨床療效總有效率和愈顯率十分重要。就評價綜合療效和癥候療效，所納入的4 篇研究大多數條目評價上述兩種療效結局指標的偏倚風險均高，可判斷為高偏倚風險。針對比較容易客觀評價的Hp 根除情況，隨機化分配在評價中更為重要。但是，所納入的4 篇研究僅1 篇提及正確研究隨機分配方法，其余3 篇不清完善。見表2。

2.5 分析及結果描述

2.5.1 總有效率 運用比值相對危險度(RR)、95%的可信區間(CI)作為效應量的表達方式。統計顯示異質性檢驗P =0.23 和I2=31%，說明各研究的結果之間異質性稍高，選用隨機效應模型，合并RR 為1.31，95%可信區間(CI)為［1.08，1.59］。Meta 分析顯示可認為辛開苦降法的中藥療法在總有效率上明顯優于單純西藥治療。見圖1。

2.5.2 愈顯率 運用比值相對危險度(RR)、95%的可信區間(CI)作為效應量的表達方式。統計顯示異質性檢驗P=0.96 和I2=0%，說明各研究的結果之間異質性較低，選用固定效應模型，合并RR為3.13，95%可信區間(CI)為［1.78，5.50］。Meta分析顯示可認為辛開苦降法的中藥療法在愈顯率上明顯優于單純西藥治療。見圖2。2.5.3 Hp 的根除情況 運用相對危險度(RR)、95%的可信區間(CI)作為效應量的表達方式。統計顯示異質性檢驗P=0.001 和I2=85%，說明各研究的結果之間異質性高，選用隨機效應模型，合并RR 為2.07，95%可信區間(CI)為［0.74，5.83］。Meta 分析顯示可認為辛開苦降法的中藥療法在根除Hp 感染上與單純西藥治療差異無統計學意義，不能認為優于單純西藥療法。見圖3。

表2 納入研究的偏倚風險評估總結

圖1 辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎總有效率隨機對照試驗Meta 分析中隨機效應模式圖

2.5.4 亞組分析 本研究總有效率和痊顯率的亞組分析交互檢驗結果均顯示P ＞0.05，說明亞組間總有效率和愈顯率的差異無統計學意義。

2.5.5 敏感性分析 本研究同時對愈顯率和總有效率采用了相對危險度(RR)和比值比(OR)進行敏感性分析，結果顯示不同效應量改變并未改變研究結果的方向和顯著性，說明研究結果對不同效應量的改變均穩定。

2.5.6 發表偏倚 本研究中從4 篇研究所獲得的關于愈顯率、總有效率以及Hp 根除情況相對危險度RR 所繪制漏斗圖，漏斗狀圖成點狀分布。有文獻［2］提及一般10 項及其以上可繪制漏斗圖。

3 討論

慢性萎縮性胃炎可歸屬中醫“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等病范疇［11］。目前在國內外，中藥療法治療慢性萎縮性胃炎取得較好的臨床療效，獲得了不少臨床經驗，但是在臨床評價中存在諸多問題，如研究設計不合理、診斷標準和療效評價無定性定量、發表偏倚等問題。

本研究旨在對中藥辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎療效進行評價，選題上縮小了范圍，僅探討辛開苦降法的臨床療效。

盡管沒有選擇國外數據庫，還是盡可能使用國內多種檢索工具，借鑒隨機對照試驗研究高敏檢索策略，利用主題詞、關鍵詞、自由詞相結合制定全面、分步驟策略，以其提高文獻的查全率和查準率，便于有效查找大量分散的文獻資料中鑒定發表和未發表的臨床研究，從而為獲得有較強說服力的結論奠定基礎。

常用的Jadad 量表來評價文獻質量，但該量表由于沒有考慮隨機隱藏。改良的Jadad 量表增加此項內容，但是仍然具有局限性。Cochrane 協作網認為質量評價和偏倚風險評價是有區別的，質量評價僅是評價文獻質量的高低，沒有對所納入研究針對具體結局指標進行評估，本研究選擇偏倚風險評價工具并針對各個具體結局指標進行了評估，以期對所納入的研究進行有效的文獻質量評價。

本研究對納入的研究經Meta 分析顯示辛開苦降法在臨床療效上優于單純西藥治療，絕大部分為低質量文獻低偏倚高風險的研究，且納入研究數量較少樣本量少，需更多的高質量和低偏倚風險的研究進一步證實。

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