疏肝瀉火養血安神法干預失眠癥的臨床研究

邢佳 王嘉麟 王椿野 郭蓉娟

失眠癥已經成為威脅人們生活質量及身心健康的常見疾病，中醫藥治療具有心身并調、副作用小、安全性高、較少出現藥物間相互作用的優勢，值得深入研究。中醫將失眠稱為“不寐”，對其有獨特的認識及理論體系。中醫認為正常的睡眠依賴于人體的“陰平陽秘”，各種原因引起的陰陽失調、臟腑失和均可導致失眠的發生。秦瑞君等［1］等認為失眠的病機轉化不外從七情六欲到陰陽失調、從臟腑經絡到陽不入陰。因此，歷代醫家逐漸形成了從肝論治、從腎論治、從血瘀論治、從營衛論治等臨證經驗。現今社會生活節奏的加快使人們心理壓力不斷增加，情志不暢，郁久化火，而肝主魂，不寐與肝臟密切相關。《病因脈治·內傷不得臥》曰:“肝火不得臥之因……陰火擾動血室則夜臥不寧矣。”宋·許叔微《普濟方》曰:“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！本J為肝受邪則不寐。現代醫家王翹楚善從肝論治失眠，取效甚佳［2］。

本課題組在前期工作中對神經內科門診失眠癥患者中醫證候要素調查的研究中發現，失眠癥病機復雜，虛實夾雜者多見。火熱、血虛、氣郁和氣虛是其常見證候要素。同時，在臨床工作中也發現疏肝瀉火養血安神法(簡稱“瀉肝安神法”)標本兼顧對失眠患者的睡眠及情緒有很好的改善作用。因此，本研究采用瀉肝安神法對失眠癥進行中醫藥干預，并采用綜合評價指標從睡眠、情緒、認知、中醫癥狀及神經電生理角度進行臨床觀察，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

所有患者均來自2007 年6 月至2008 年2 月北京中醫藥大學東方醫院神經內科門診，共30 例失眠癥患者。男性13 例，女性17 例，年齡(18 ～60)歲，平均(42.33±10.88)歲;文化程度:小學2 例、中學19 例、大專5 人、本科4 人，無用藥干預，無嚴重精神和軀體性疾病。30 例失眠癥患者中單純失眠癥者14 例，失眠癥伴情緒障礙者16 例，其中失眠癥伴焦慮抑郁共病者10 例，伴單純焦慮狀態者4 例，伴單純抑郁狀態者2 例。

1.2 納入標準

(1)年齡在18 ～60 歲，男女均可;(2)符合失眠癥的診斷標準:根據《國際疾病分類診斷標準ICD-10》［3］非器質性失眠癥(F51.0)的診斷標準;(3)符合國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［4］不寐的肝郁化火證候標準;(4)自擬中醫不寐氣郁化火量表＞10 分;(5)匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分＞11 分［5］;(6)近一個月內未連續使用或已停用鎮靜催眠和抗抑郁等精神藥物排除重型精神病者。排除藥物依賴或酒依賴者。

1.3 排除標準

(1)孕期、哺乳期婦女;(2)有嚴重焦慮、抑郁情緒者(HAMA ＞21，HAMD ＞30);(3)合并抑郁癥、精神分裂等嚴重精神疾病者;(4)有自殺傾向者;(5)患有心、腦、腎、肝臟等軀體疾患者。

1.4 剔除標準

(1)觀察期間擅自服用抗抑郁、抗焦慮藥物者;(2)觀察期間合并使用其他類安眠藥物者;(3)觀察期間合并嚴重疾病，醫生判斷不適合繼續參與本研究者。

1.5 干預方法

采用疏肝瀉火養血安神法干預，選用瀉肝安神湯。瀉肝安神湯以丹梔逍遙散為基礎方化裁，藥物組成:柴胡10 g、白芍15 g、當歸12 g、川芎10 g，枳殼10 g，香附10 g、郁金10 g、夏枯草15 g、黃芪10 g、丹皮12 g、梔子10 g、茯苓15 g、刺五加15 g、夜交藤15 g、酸棗仁20 g、炙甘草6 g。由北京中醫藥大學東方醫院煎藥室煎成湯劑，一劑兩袋，每袋150 ml，早晚分服。

1.6 觀察指標和研究工具

睡眠質量:采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)［5］(長沙日日新電腦軟件實業有限公司開發研制的軟件)。計算機后臺自動分析處理指標結果為:總分、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。并由計算機相關軟件自動分析結果。

情緒方面:采用漢密爾頓焦慮、漢密爾頓抑郁量表［6］(北京海斯曼公司開發的計算機軟件1.07TX 版)。并由計算機相關軟件自動分析結果。

記憶方面:采用臨床記憶量表(許淑蓮編制，北京海斯曼公司開發的計算機軟件1.07TX 版)。并由計算機相關軟件自動分析結果。

執行方面:采用威斯康星卡片分類測驗(北京海斯曼公司開發的計算機軟件1.35TX 版開發)。并由計算機相關軟件自動分析結果。

中醫證候:根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》［4］不寐的肝郁化火證候標準自擬不寐氣郁化火量表。

腦電非線性分析:采用腦電非線性分析儀(四川智能腦電實業公司N16E 型腦電非線性分析儀)。受試者在記憶任務條件下測試，記錄1 分鐘腦電信號，從數據中選取20 ～30 秒偽差(眼動、肌電等)很少的數據段，按時間順序處理，取各導聯20 ～30 秒平均數進行統計。

1.7 療效標準

參照國家中醫藥管理局的《中醫病證診斷療效標準》［4］中失眠癥的療效標準結合臨床擬定。治愈:失眠消失，睡眠恢復正常或睡眠時間6 小時以上，醒后精力充沛。好轉:失眠明顯減輕，睡眠時間增加3 小時以上。無效:治療后失眠無改善。同時結合各項觀察指標綜合評價。

1.8 統計學處理

將有關數據進行數字化處理，輸入計算機，采用Microsoft Office 辦公軟件中的Access 建立數據庫，并使用SPSS 12.0 統計軟件包進行數據的描述性分析，治療前后匹茲堡睡眠質量指數分值、漢密爾頓焦慮量表分值、漢密爾頓抑郁量表分值、臨床記憶量表分值、威斯康星卡片分類測驗分值、采用配對t 檢驗，治療前后不寐氣郁化火量表分值及腦電非線性分析各導聯關聯維數分值采用非參數檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疏肝瀉火養血安神法治療肝郁化火失眠癥臨床療效觀察

30 例失眠患者經治療后評價，治愈19 例，好轉9 例，無效2 例?？傆行蕿?3.33%，顯效率為63.33%。

2.2 治療前后匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分及6 項因子分對比分析

治療后較治療前在PSQI 總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙和日間功能障礙6 項因子方面明顯降低，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)，治療后睡眠效率較治療前明顯提高(P ＜0.01)。見表1。

表1 失眠癥患者PSQI 總分及6 項因子治療前后對比，n=30)

表1 失眠癥患者PSQI 總分及6 項因子治療前后對比，n=30)

注:與治療前相比，aP ＜0.05，bP ＜0.01

項目 治療前 治療后總分 17.30±2.41 12.70±3.02b睡眠質量 3.17±0.59 2.20±0.76b入睡時間 6.40±2.03 4.37±1.97b睡眠時間 2.17±0.75 1.30±0.88b睡眠效率 53.87±18.73 77.47±22.41b睡眠障礙 15.30±2.59 12.93±2.90b日間功能障礙 6.87±1.22 5.73±1.97a

2.3 治療前后漢密爾頓焦慮、漢密爾頓抑郁量表總分對比分析

治療后較治療前HAMA 和HAMD 量表總分均明顯下降，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表2。

表2 失眠癥患者治療前后漢密爾頓焦慮、漢密爾頓抑郁量表總分對比，n=30)

表2 失眠癥患者治療前后漢密爾頓焦慮、漢密爾頓抑郁量表總分對比，n=30)

注:與治療前相比，aP ＜0.01

項目 治療前 治療后HAMA 13.77±5.82 8.70±5.13a HAMD 15.77±7.38 9.47±5.35a

2.4 治療前后認知功能對比分析

2.4.1 治療前后臨床記憶量表的記憶商及因子分值對比分析 30 例失眠患者治療前臨床記憶測查發現12 例記憶商平常，18 例記憶商低于正常。對30 例失眠患者總體和18 例記憶商低于正常的失眠患者分別進行治療前后分析。30 例失眠患者治療前后在臨床記憶各項因子分值及記憶商無明顯差異(P ＞0.05)。見表3。進一步統計分析發現，18例記憶商低于正常的失眠患者治療前后記憶商差異有統計學意義(P ＜0.01)，聯想學習和人像特點回憶兩項因子的分值有統計學差異(P ＜0.05)，而指向記憶、圖像自由記憶和無意義圖形再認三項因子分值無明顯差異(P ＞0.05)。見表4。

表3 30 例失眠癥患者患者治療前后臨床記憶量表記憶商及因子分對比(，n=30)

表3 30 例失眠癥患者患者治療前后臨床記憶量表記憶商及因子分對比(，n=30)

量表 治(均療值前±標準差)治(均療值后±標準差)指向記憶13.63±5.71 15.23±6.93聯想學習 15.47±5.73 17.57±5.61圖像自由記憶 13.93±7.72 15.90±7.77無意義圖形再認 14.90±4.74 14.70±6.48人像特點回憶 18.23±7.73 20.53±7.01記憶商83.43±16.62 91.6±14.03

表4 18 例記憶商低于正常的患者治療前后臨床記憶量表記憶商及因子分對比(，n=30)

表4 18 例記憶商低于正常的患者治療前后臨床記憶量表記憶商及因子分對比(，n=30)

注:與治療前相比，aP ＜0.05，bP ＜0.01

項目 治療前 治療后指向記憶11.00±4.58 13.39±7.06聯想學習 12.44±4.30 15.56±4.89a圖像自由記憶 10.11±6.08 13.39±6.95無意義圖形再認 12.50±3.85 15.72±6.51人像特點回憶 18.23±7.73 20.53±7.01a記憶商 72.72±10.72 83.89±9.84b

2.4.2 治療前后威斯康星卡片分類測驗對比分析

治療前后在威斯康星卡片分類測驗中的完成分類數、正確應答百分數、持續性錯誤百分數及概念化水平應答百分比4 項指標的分值無明顯差異(P ＞0.05)。見表5。

表5 失眠癥患者治療前后威斯康星卡片分類測驗對比(，n=30)

表5 失眠癥患者治療前后威斯康星卡片分類測驗對比(，n=30)

項目 治療前 治療后完成分類數2.50±2.19 3.27±2.21正確應答百分數 53.19±16.49 60.52±16.26持續性錯誤百分數 29.08±16.05 21.91±13.20概念化水平應答百分比37.74±21.12 46.19±22.59

2.5 治療前后中醫癥狀對比分析

治療前后中醫癥狀在總分和急躁易怒分值差異有統計學意義(P ＜0.01)，在胸悶和脅痛分值上差異有統計學意義(P ＜0.05)，在口干口苦和便秘分值上無明顯差異(P ＞0.05)。見表6。

表6 失眠癥患者不寐氣郁化火量表總分及因子分對比分析，n=30)

表6 失眠癥患者不寐氣郁化火量表總分及因子分對比分析，n=30)

注:與治療前相比，aP ＜0.05，bP ＜0.01

項目 治(均療值前±標準差)治(均療值后±標準差)急躁易怒 1.97±0.85 1.20±0.85b胸悶 1.43±0.94 0.90±0.84a脅痛 0.90±0.92 0.40±0.67a口干口苦 1.57±0.97 1.13±1.01便秘 0.77±0.82 0.63±0.76總分 16.03±3.62 10.33±3.48b

2.6 治療前后腦電非線性分析關聯維數對比分析

選取記憶任務腦電圖，對16 導聯腦電信號進行計算機自動化非線性分析處理后，選取關聯維數作為觀察指標，統計治療前后其均值變化，發現在記憶任務下左額葉、左中央、左枕葉、左中顳和左后顳5 個導聯治療前后差異有統計學意義(P ＜0.01)，見表7。

表7 失眠癥患者記憶任務下腦電信號治療前后腦電非線性分析關聯維數對比(，n=30)

表7 失眠癥患者記憶任務下腦電信號治療前后腦電非線性分析關聯維數對比(，n=30)

注:與治療前相比，aP ＜0.05，bP ＜0.01

位置 治療前 治療后左前額 3.44±0.32 3.62±0.19a右前額 3.54±0.31 3.69±0.37左額葉 3.72±0.27 3.80±0.23右額葉 3.59±0.35 3.74±0.43左中央 3.61±0.28 3.81±0.11b右中央 3.69±0.40 3.71±0.36左頂葉 3.54±0.33 3.59±0.41右頂葉 3.60±0.24 3.71±0.35左枕葉 3.58±0.30 3.70±0.18a右枕葉 3.60±0.20 3.64±0.29左前顳 3.77±0.35 3.84±0.33右前顳 3.79±0.51 3.78±0.54左中顳 3.62±0.32 3.83±0.17b右中顳 3.81±0.42 3.95±0.42左后顳 3.53±0.36 3.83±0.17b右后顳3.87±0.60 3.73±0.31

3 討論

3.1 疏肝瀉火養血安神法可改善患者失眠、情緒及肝郁化火等臨床癥狀

匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep qualityindex，PSQI)，是Buysse 等1989 年編制的睡眠質量自評量表，其簡單易用，信度和效度高，與多導睡眠腦電圖測試結果有較高的相關性，已成為國外精神科失眠癥的臨床評定的國際通用量表，它包括總分及其他各因子分析(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間，睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙)，可從多個角度綜合評價睡眠質量。漢密頓焦慮及抑郁量表也是目前臨床評價情緒的通用量表。本研究通過對失眠癥患者治療前后PSQI、HAMA、HAMD 的分值進行統計發現，差異有統計學意義，表明治療前后患者的睡眠質量及焦慮抑郁情緒都有明顯的改善。

本次研究發現采用疏肝瀉火養血安神法對失眠癥患者治療前后的急躁易怒、胸悶、脅痛癥狀改善極為明顯，對口干口苦和便秘癥狀改善不明顯。可能提示臨床應用該法治療療程有可能還需延長，或者提示該組方瀉火力量不強，若臨床火熱偏重的患者仍應酌情加減用藥，或調整劑量應用。

3.2 疏肝瀉火養血安神法對失眠癥患者的認知功能損害僅有一定程度的恢復

該研究發現對失眠癥伴發記憶損害的患者治療后較治療前在臨床記憶量表的記憶商方面和聯想學習、人像特點回憶兩項因子分值方面均有明顯的改善，而在指向記憶、圖像自由記憶和無意義圖形再認三項因子分值方面無明顯差異。就失眠患者整體而言治療前后在臨床記憶各項因子分值及記憶商無明顯差異，在威斯康星卡片分類測驗中的完成分類數、正確應答百分數、持續性錯誤百分數及概念化水平應答百分比四項指標的分值無明顯差異。提示疏肝瀉火養血安神法對失眠癥患者的認知功能損害僅只能有一定程度的恢復。揭示失眠癥伴發的認知功能損害可能獨立于失眠癥狀之外，不完全隨睡眠質量的改善而改善;也可能是認知功能的改善相對失眠癥狀和情緒癥狀的改善還要慢一些;臨床上失眠癥的高復發率也可能與失眠癥治療后認知功能等恢復不徹底有關;也可能還需進一步探索中醫治則和治法。在失眠癥與認知功能方面，本研究初步進行了一些探討，但仍有局限性，如正常人與失眠癥患者認知功能的相互對照，失眠癥伴與不伴認知功能下降的組間對照，可能會提示出失眠癥與認知功能臨床相關性以及中醫藥干預對其的影響變化。

3.3 疏肝瀉火養血安神法對失眠癥患者的療效機理可能與改善優勢半球尤其是顳葉的神經細胞功能有關

腦神經元活動具有復雜的非線性動力學特性［7］，利用混沌與分形理論等非線性動力學原理研究分析大腦的功能活動狀態，已經成為大腦功能研究的新熱點。腦電非線性動力學分析可以提供有關神經網絡功能、相互聯系的信息以及大腦功能活動變化軌跡等情況［8］。關聯維數(correlation dimension，D2)是參照Stamp 的算法進行計算，它是描述混沌系統的自由度信息的參數，可反映動力學過程的復雜性。目前研究認為D2 越大，間接說明大腦功能越復雜［9］。本研究發現在記憶任務下左額葉、左中央、左枕葉、左中顳和左后顳5 個導聯的關聯維數治療后較治療前普遍提高，差異有統計學意義。目前認為情緒、記憶與顳葉關系密切，執行功能與額葉相關，提示了疏肝瀉火養血安神法對失眠癥患者的療效機理可能與改善優勢半球尤其是顳葉的神經細胞功能有關。本研究提示了我們失眠癥與腦功能的部分聯系及相關性，做了初步探討，但該結果缺乏對照組，有一定的局限性，尚待今后進一步研究完善。

總之，通過本研究發現疏肝瀉火養血安神法對于失眠癥患者的自覺癥狀、睡眠質量、焦慮抑郁情緒均有明顯的療效，對記憶力損害也有一定程度的恢復，但對于執行能力等認知功能損害的改善不明顯，可能需要延長治療時間或是探索其他治則治法，其療效機理可能與改善優勢半球尤其是顳葉的神經細胞功能有關。

［1］ 秦瑞君，李國臣，崔文藝．試析失眠的中醫病機［J］．遼寧中醫雜志，2006，33(1):34-35．

［2］ 蘇泓．王翹楚教授從肝論治失眠癥［J］．中醫藥通報，2006，2(5):51-53．

［3］ 范肖冬，汪向東，許又新，等．ICD－10 精神與行為障礙分類［M］．北京:人民衛生出版社，1993:148．

［4］ 國家中醫藥管理局．中醫病癥診斷療效標準［M］．南京:南京大學出版社，1994．

［5］ 趙忠新．臨床睡眠障礙診療手冊［M］．上海:第二軍醫大學出版社，2006:338-339．

［6］ 侯沂，舒良．現代精神病學診療手冊［M］．北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1995:244-245．

［7］ Breakspear M，Terry JR．Topographic organization of nonlinear interdependence in multichannnel human EEG［J］．Neuroimage，2002，163(3Pt1):822-835．

［8］ 吳東宇，董為偉．腦電非線性分析在認知功能研究中的應用［J］．中華神經科雜志，2003，36(5):335-338．

［9］ 江朝暉，馮煥清，劉大路，等．睡眠腦電的關聯維數和近似熵分析［J］．生物醫學工程學雜志，2005，22(4)∶ 649-653．