胸椎椎弓根外側螺釘置入術治療20例下胸椎骨折

鄧玉海，黃 平，陳 浩，陳益果，趙智君，王 征，宋 翼，徐西東，華晨曦，許建中

由于胸椎解剖學特點，經椎弓根內置入螺釘，切穿椎弓根進入椎管，其穿透率較高，并存在損傷重要血管、神經及脊髓等潛在危險，生物力學穩定性亦隨之下降，手術風險增大。1993年Dvorak等［1］首次提出了胸椎椎弓根外側入路內固定技術，利用胸椎椎弓根旁三角區(即椎弓根外側皮質、椎體外后側、橫突和肋骨之間結構)提供的更安全的置入通道。近10年國內學者大量研究表明［2－3］，椎弓根外側入路內固定技術能夠降低椎弓根壁穿透率，避免副損傷的潛在危險性，且具有良好的生物力學穩定性。

臨床資料

1 一般資料

我院骨科2009年1月～2012年1月采用椎弓根外側螺釘技術治療下胸椎骨折患者20例，男性16例，女性4例;年齡24～48歲，平均36歲。致傷原因:道路交通傷8例，建筑傷10例，墜落傷2例。T10骨折3例，T11骨折5例，T12骨折12例。骨折AO分型:A型10例，B型3例，C型7例。爆裂骨折8例，中、重度壓縮骨折12例。ASIA神經功能分級A級1例，B級1例，C級2例，D級3例，E級13例。

2 方法

2.1 術前CT薄層掃描測量參考值 肋橫突結合區平均寬度(橫徑)為10～16mm，T10～T12椎弓根平均橫徑為7～10mm、平均縱徑為10.5～13.0mm，入釘點至椎體前緣的深度50～60mm，可見肋橫突結合區寬度比椎弓根寬得多且距離椎弓根內側壁有一定的安全距離，允許置入更大直徑螺釘而不穿破椎弓根內壁進入椎管，進釘相對安全插入角范圍:內傾T12～T1020°～40°(平均30°)、頭傾T12～T108°～12°(平均10°)。

2.2 手術方法 全麻后俯臥位，常規后路顯露達胸椎橫突外緣，以骨折椎上下椎定為固定椎，參考術前CT測量、術中C臂監視下以橫突尖端中線水平為入點、內傾20°～45°(平均30°)、頭傾8°～12°(平均10°)經橫突尖端皮質、肋橫突關節、肋椎弓根間隙、肋椎關節、椎弓根基部與椎體后外側壁間進入椎體，逐一置入恰當長度直徑的椎弓根螺釘，最好不要穿透椎體前壁或剛好穿透前壁為佳，避免損傷椎體前方重要血管的危險，錐子一直沿著小關節的外側緣的外側緩慢推進則不可能進入椎管，普通成人選擇螺釘長度為45～50mm、直徑6.0～6.5mm，置釘畢安放已預彎棒，常規骨植骨后放置負壓引流管后關閉切口。

圖1 A.黑點為兩側胸椎椎弓根外側置釘位置(后面觀);B.自橫突尖端打孔沿橫突斜行向前向內達椎弓根外側緣，經椎弓根與肋骨小頭間進入椎體前柱，與對側釘尖相交(橫切面);C.胸椎椎弓根外側螺釘置入軸線(一般與終板平行)示意(側面觀);D.胸椎椎弓根外側螺釘內傾角范圍20°～40°

3 觀察指標

3.1 術后觀察 有無神經癥狀或加重，CT掃描觀察螺釘周圍的皮質骨是否完整，是否靠近前方大血管，是否穿透椎弓根進入椎管。

3.2 隨訪12～24個月(平均16個月)拍片觀察 螺釘是否超過椎弓根投影的上下緣、脊柱生理曲度恢復情況及有否側彎、椎體高度丟失量、骨折愈合情況、內固定螺釘有無失效。

結 果

20例患者共置入椎弓根外側螺釘56枚，術后無神經癥狀或加重，16例接受CT掃描(4例不接受CT掃描患者均為T12骨折，8枚椎弓根外側螺釘)38枚釘中，2枚破壞椎弓根外壁，2枚破壞椎弓根內外壁，其余34枚椎弓根外側螺釘周圍的皮質骨完整、無螺釘錯置，38枚螺釘尖端均未靠近前方大血管，均未超過椎弓根投影的上下緣，置入螺釘的位置準確率為89.4%;全部獲得隨訪，螺釘均未超過椎弓根投影的上下緣，脊柱生理曲度恢復情況良好，骨折全部愈合、傷椎高度無明顯丟失、脊柱無側彎、所有內固定螺釘無失效(圖2)。

圖2 男性，51歲。T11爆裂骨折

討 論

1 胸椎椎弓根外側螺釘置入技術的準確性、安全性

椎弓根根內固定是目前最常用的后路脊柱內固定技術，三柱理論已被生物力學研究及臨床應用所證實，然而，由于人體脊柱椎弓根發育的不均衡性，胸椎椎弓根明顯較腰椎小，比鄰有重要神經血管，椎弓根螺釘穿破椎弓根壁的發生率很高，手術風險性大。國內學者通過CT評價［4］，發現螺釘穿透骨皮質的比例達30.6%～31.5%。Dvorak等［1］首先提出了胸椎椎弓根外側入路內固定技術，利用胸椎椎弓根旁三角區，也有學者提出“椎弓根-肋骨復合體”(pedicle rib unit)概念［5］，所指結構大同小異，該區沒有重要的神經和血管、即使穿破椎弓根外側壁，也不影響內固定的穩定性，外側有肋骨保護，經此路徑操作簡便，是理想的置釘通道。本組置釘準確率為89.4%，沒有神經脊髓及血管損傷等并發癥發生。作者認為，只要術中入釘點正確、C臂監視、外側不穿破肋骨、內側不穿破椎弓根內側壁、前方不穿破椎體前壁，加之嫻熟的椎弓根置釘"手感"操作技術，就更容易達到較高的置釘準確率、手術風險更小、安全性更高。

2 胸椎椎弓根外側螺釘內固定的生物力學穩定性

本組20例以直徑6.0～6.5mm、長度45～50mm椎弓根螺釘經椎弓根外側路徑固定，隨訪12～24個月(平均16個月)70枚螺釘均未超過椎弓根投影的上下緣，脊柱生理曲度恢復良好，均無側彎，傷椎高度無明顯丟失，骨折全部愈合、未見內固定螺釘松動、拔釘、斷裂等失效，螺釘生物力學穩定性良好。國外Morgenstern等［6］、國內劉道德等［7］對比根外側螺釘與椎弓根螺釘固定技術，發現前者生物力學效果同樣好、固定可靠且比較安全，具有臨床應用價值。作者認為，椎弓根外側路徑橫徑明顯大于椎弓根橫徑，是“擴大”的椎弓根新的脊柱三柱固定途徑，允許選擇比椎弓根內螺釘恰當的更粗更長的螺釘置入“椎弓根旁三角區”固定，具有更優的抗拔出強度和三維穩定性，從而實現更好的生物力學穩定性，是胸椎后路內固定的一種良好選擇。

［1］Dvorak M，MacDonald S，Gurr KR，et al.An anatomic，radiographic and biomechanical assessment of extrapedicular screw fixation in the thoracic spine［J］.Spine，1993，18(12):1689－1694.

［2］殷海東，黃明光，黃東生，等.個體化置釘技術治療LenkeⅠ型脊柱側凸［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(11):899.

［2］崔新剛，張佐倫，陳海松，等.胸椎椎弓根根外內固定的應用解剖學研究及其意義［J］.中華創傷雜志，2005，21(10):768－772.

［4］劉建偉，鄒海波，肖奇，等.胸椎椎弓根螺釘與椎弓根外側螺釘固定治療胸椎骨折的比較研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(7):580－582.

［5］刑文華，賈連順，霍洪軍，等.胸椎椎弓根－肋骨復合體螺釘置入內固定的應用解剖學特征［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(43):8063－8067.

［6］Morgenstern W，Ferguson SJ，Berey S，et al.Posterior thoracic extrapedicular fixation:a biomechanical study［J］.Spine，2003，28(16):1829－1835.

［7］劉道德，周凌，鐘睿，等.胸椎椎弓根外內固定技術的臨床應用［J］.川北醫學院學報，2012，27(5):468－472.