分體式聚髕器結合空心釘內固定治療粉碎性髕骨骨折

郝 杰，陳金武，曹 敏

髕骨骨折是膝前外傷后常見損傷之一，其發生率約為1.05%，中壯年多見［1］。髕骨骨折分型為［2］:A.無移位骨折;B.移位骨折;(1)非粉碎性骨折;(2)粉碎性骨折。我院至2008～2011年間主要采用分體式聚髕器［蘇州吉美瑞醫療器械有限公司，國食藥監械(準)字2008第3460380號］結合空心釘方法治療髕骨粉碎性骨折35例，30例單獨采用分體式聚髕器治療髕骨粉碎性骨折作對照，療效良好，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

A組(分體式聚髕器結合空心釘內固定)共35例，男性25例，女性10例;年齡17～56歲，平均39.5歲。B組(單獨采用分體式聚髕器內固定)共30例，男性18例，女性12例;年齡16～50歲，平均38.5歲。兩組均為髕骨粉碎性骨折，手術時間均在傷后2周內，受傷后6h內送入院，開放性骨折患者均行急診手術處理。

2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉，取仰臥位，在下肢大腿根部扎氣囊止血帶。閉合性骨折取髕前弧形橫切口或內側弧形切口，開放性骨折先清創后視具體情況需要再進擴創。按常規充分顯露髕骨，充分暴露骨折端，清除骨折端血腫，生理鹽水沖洗膝關節腔內積血、清理嵌頓的軟組織;整復髕骨上極或下極較大骨折塊以空心釘1枚固定;在骨折塊兩端分別緊貼骨面放置分體式聚髕器的上部和下部，一般2齒部件置于下極，3齒部件置于上極，亦可根據骨折粉碎程度選擇2齒部件固定上極，3齒部件固定下極［3］。用專用器械加壓收緊后在連接的腰部用配套的1～2枚螺釘固定，收緊加壓的同時經擴張部裂隙觸摸髕骨關節面保持平齊。縫合髕腱固定后，屈膝90°檢查內固定穩定程度，伸膝180°檢查髕骨關節面的平整度，穩妥固定骨折塊間無間隙后，修復髕韌帶及擴張部，徹底止血，放置負壓引流后按常規逐層關閉切口，用彈力繃帶包扎膝部，對于軟組織損傷嚴重或髕骨骨折粉碎嚴重者可給予石膏托外固定。

3 評判標準

根據臨床療效評價采用胥少汀式髕骨張力帶術后評價標準［4］，經X線及CT檢查髕骨關節面光滑程度和膝關節功能恢復狀況分4等級:優:髕骨關節面平整，膝關節無疼痛，主動屈膝141°～150°;良:髕骨關節面臺階＜1.0mm，膝關節偶感疼痛，主動屈膝在120°～140°;中:髕骨關節面臺階＜2.0mm，膝關節活動時輕度疼痛，主動屈膝90°～120°;差:髕骨關節面臺階＞2.0mm，膝關節活動時疼痛劇烈，并有平地跛行，主動屈膝＜90°。

結 果

所有患者經過6個月～3年的隨訪，通過定期門診復查行CT及X線檢查骨折愈合時間為8～16周。所有粉碎性骨折的髕骨都得以完整保留，其中完全達到髕骨解剖形態復位者55例，功能復位者10例。術后攝X線片顯示髕骨關節面均保持平整，4～10周患膝關節伸屈功能活動范圍即可達到健側水平。根據上述評判標準:A組優32例，良3例，中0例，差0例，優等率達91.4%;B組優22例，良6例，中2例，差0例，優等率達73.3%。術后無感染、再移位、內固定松動移位、骨斷端壞死、骨贅增生等并發癥(圖1a、b)。

圖1 患者男性，41歲，左膝部前側摔傷后2h入院，術后恢復評判為優，手術前后影像學對比

討 論

1 髕骨骨折治療目的及原則

髕骨對膝關節的生理運動功能起著重要作用。主要作用分為3方面:(1)傳導并增強股四頭肌的作用力;(2)維護膝關節的穩定性;(3)保護股骨髁免受直接外力打擊［5］。

髕骨可增加股四頭肌腱力學優勢，有助于股骨遠端前方關節面的營養供給，保護股骨髁免受外傷，并通過滑移和自旋的方式完成其重要的生理功能［6］，將股四頭肌的拉伸應力傳導至髖腱，通過增加伸膝裝置至膝關節旋轉軸線的距離改善股四頭肌效能，加長股四頭肌力臂，起到伸直膝關節最后10°～15°滑車作用［7］。有研究表明:髕骨如被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，由于伸膝的力臂縮短，股四頭肌需增強30%的力量才能完成伸膝活動［8］。

髕骨骨折為關節內骨折其最大危害是使伸膝裝置失去連續性和髕股關節的運動不協調，對于矢狀位骨折伸膝裝置連續性破壞較小，但骨折移位可使牽拉膝關節的旋轉中心發生改變，關節面不平整亦可使髕股關節受到異常磨擦。內固定術后若出現髕骨后關節面的不平整以及術后關節制動容易造成早期的骨關節病以及一定程度的關節活動受限［9］，故髕骨骨折后，保護關節面的正常解剖關系和膝關節的功能康復有重要意義，以最大限度增加髕股關節的應力分布［10］。

由此可見，髕骨骨折治療目的及原則在于解剖復位，牢靠固定，術中注意加強髕骨前側的抗張強度，也需注意髕骨關節面的平整性，并修復股四頭肌腱擴張部，恢復髕骨傳導和增強股四頭肌肌力和維護膝關節穩定的重要功能。如果髕骨和伸膝裝置結構不正常，將嚴重影響膝關節功能，特別是髕骨關節面不夠平整和光滑，日后創傷性關節炎在所難免［11］。

2 分體式聚髕器的優缺點

髕骨位于膝關節前面，其上連接股四頭肌，下通過髕韌帶連接于脛骨結節，任何主動和被動的屈伸都將在髕產生應力，這些應力主要是股四頭肌收縮產生的牽張力和髕股關節作用力。因髕骨關節面無骨膜附著，當髕骨前面骨膜有損傷時，因骨折端前面承載應力較大，極易造成骨折分離移位，所以在骨折的治療時不但要考慮各骨折塊的對位加壓固定而恢復髕骨的解剖結構，而且要考慮到張力側的抗張強度，否則早期功能鍛煉易造成骨折塊前面分離，骨折的愈合及膝關節的功能康復就會受影響。

聚髕器遵循了髕骨、髕股關節的解剖及生物力學特點［12］，可從5～9個方面對髕骨產生持續、穩定、立體、向心的加壓聚合力。縱向聚合應力為30～40kg，可抵抗股四頭肌所產生的張力，橫向聚合應力為5.0～5.7kg，可抵抗髕骨內外側支持帶牽拉離心力，剩余應力可使骨折塊保持緊密接觸。它有仿于鋼絲環扎，其5個爪抓住髕骨上下極又符合AO張力帶固定原理。

分體式聚髕器適用于髕骨橫行骨折及髕骨上下極骨折，因術中不用切開股四頭肌肌腱在髕骨表面的延續部，可直接將分體式髕骨爪覆于其上固定，故可以完整保留髕骨，髕骨關節面較易得到整復固定。髕骨爪合理的形狀和材質與其他的方法相比，術后對局部刺激小，患者很少發生局部刺痛、內固定物脫出、髕股關節炎等并發癥。

但分體式聚髕器對抵抗橫向應力及旋轉應力方面較弱，因而在髕骨橫斷骨折并上下極粉碎性(縱向)骨折的使用中會出現縱向骨折線關節面不平的現象，導致患者功能恢復狀況欠佳。原因在于功能爪距髕骨關節面距離增大，易造成骨折塊朝前翻轉(近關節面處骨折線分離)，靠關節面小骨折塊向后移位，造成聚髕器軸向、持續加壓作用削弱，骨折端解剖復位失敗。

3 分體式聚髕器結合空心釘治療的體會

拉力螺絲釘適合于縱行或橫行骨折作骨片間固定，因其對骨折具有加壓作用，對較大的骨折片，使兩骨斷端間隙后面產生壓縮力，以改善骨折穩定。但橫形骨折單純用螺釘內固定力量較差，不易對抗膝屈曲引起的較大彎曲力，因此術后需輔以一定的外固定。而分體式髕骨爪在膝關節運動中對抵抗髕骨的橫向應力及旋轉應力方面有一定的局限性。考慮到髕骨關節面平整度對患者術后功能恢復的影響，因此我們將兩種材料結合應用于髕骨粉碎性骨折可充分發揮兩者的優點，以空心釘固定彌補分體式聚髕器對抵抗橫向應力及旋轉應力方面較弱的不足，以聚髕器提供空心釘所缺乏的抗彈性應力，以此取長補短提高術后功能恢復優等率。經臨床研究證明這種手術方式可提高患者預后療效。但這種手術方式也有一定的局限性，如治療費用的增高，內置物材料增多增加皮膚感染機會等，對此有待進一步的研究。

此外，結合患者術后康復治療過程中遇到的問題，如使用1枚還是使用2枚空心釘、空心釘使用中釘頭方向的確定以及是否先行取出空心釘等，有待進一步的探討。

綜上所述，我們認為在髕骨粉碎性骨折治療方面，分體式聚髕器結合空心釘治療值得推廣應用。

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