頸前路椎體次全切除減壓聯(lián)合椎間盤切除減壓治療多節(jié)段頸椎病合并頸椎過伸性損傷

孫敬國，黃科宇

頸椎過伸性損傷常發(fā)生于高速駕駛汽車時或從高處跌落，脊髓常有嚴重受壓或受損，常合并有脊髓中央管周圍綜合征，需手術解除壓迫。對于多節(jié)段頸椎過伸性損傷處理困難，減壓范圍廣，植骨塊較長，手術難度大，并發(fā)癥多，影響術后療效。2006年8月～2009年12月，筆者采用前路多節(jié)段減壓植骨融合術治療多節(jié)段頸椎過伸性損傷26例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性19例，女性7例;年齡33～72歲，平均43.3歲。術前均采用持續(xù)顱骨骨釘牽引，傷后4～10d(平均6.4d)內行前路手術。26例中C3～C67例，C4～C79例，C3～C710例。Frankel脊髓評分標準評價患者神經功能損傷情況:Frankel A級8例，F(xiàn)rankel B級4例，F(xiàn)rankel C級6例，F(xiàn)rankel D級8例。行前路前縱韌帶斷裂和頸髓壓迫最嚴重節(jié)段椎體次全切除術和次嚴重節(jié)段椎間盤切除Cage置入融合，術前10例行大劑量甲潑尼龍針(10～15mg/kg)沖擊療法，16例行小劑量甲潑尼龍針(0.5mg/kg)靜滴治療。

2 治療

2.1 手術方式 所有病例均于全麻下手術。行頸前右側斜行切口，18例為鈦網加Cage植骨，8例為自體髂骨加Cage植骨。常規(guī)顯露病變椎體后，次全切除病變最嚴重節(jié)段及相鄰椎間盤開槽減壓，再切除次嚴重節(jié)段椎間盤，如有增生骨贅和骨化后縱韌帶存在，則同時予清除，取三面皮質骨自體髂骨或鈦網及Cage填充切除病椎之松質骨，置入減壓槽，鋼板僅跨越植骨塊或鈦網內固定。

2.2 術后處理及療效評價 術后常規(guī)使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質激素3～5d。術后24～48h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護下坐起或離床活動，術后1周內復查頸椎正側位片。

收集所有病例術前頸椎正側位片，術后1周內及3、6、12個月復查頸椎正側位、伸屈側位片。以Frankel評價術前、術后3個月時神經功能。術后3個月Frankel脊髓評分標準:A:損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失;B:損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些感覺;C:損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在;D:損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深淺感覺肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示。

結 果

所有病例隨訪12～24個月，平均17.8個月。本組病例未出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶、飲水嗆咳，未出現(xiàn)進食困難，切口均Ⅰ期愈合。患者術前不適癥狀均有不同程度改善，無癥狀加重及植骨塊和鈦網脫出、鋼板螺釘折斷、鈦網下沉等嚴重并發(fā)癥。所有病例術后6個月植骨塊均達到骨性愈合，頸椎畸形得到矯正，恢復到正常或接近正?；《?。神經功能按Frankel分級:Frankel A級8例，2例無恢復，恢復B級2例，C級2例，D級2例;Frankel B級4例，恢復C級2例，D級1例E級1例;Frankel C級6例，恢復到D級5例，E級1例;Frankel D級8例，恢復E級7例，無恢復1例。結果 顯示，2例脊髓功能無明顯恢復，但臨床疼痛癥狀、麻木等明顯得到緩解(見圖1)。

圖1 患者男性，41歲，交通事故傷。術前MRI示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出壓迫頸髓，圖為鈦網植骨術后14個月

討 論

多節(jié)段頸椎過伸性損傷，致壓物多來自前側突出碎裂的椎間盤組織和脫位的椎體，同時因椎體高度下降致黃韌帶及后縱韌帶向內皺縮，椎間孔容量減少，導致神經癥狀出現(xiàn)。后路手術擴大椎管，脊髓神經后移，間接減壓，因其脊髓前方致壓物未解除，對脊髓前壓跡減輕少，前方受壓的脊髓仍不能獲得很好的膨脹。而后移的脊髓加重神經根的張力，從而引起不可緩解的根性痛及附著處楔束損害;術后融合節(jié)段假關節(jié)形成率高，造成頸椎失穩(wěn)，易發(fā)生鵝頸畸形。后路手術后由于脊髓膨脹和后移，會牽拉損傷神經根，甚至損傷脊髓，產生軸性癥狀，脊髓膨脹和后移不僅會引起神經根癥狀，并可能影響術后脊髓功能的恢復。多節(jié)段頸椎過伸損傷患者往往存在前縱韌帶斷裂，而后路椎板切除減壓破壞了頸椎解剖結構和正常生物力學性能，進一步增加了不穩(wěn)定因素。

前路手術減壓能直接切除突出的椎間盤或病變椎節(jié)后緣的骨贅，同時可以復位脫位的椎體，使頸髓前動脈得到充分減壓。減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善或獲得代償，從而恢復脊髓功能。前路手術除了能直接解除脊髓腹側致壓物外，并能同時植骨融合，使病變節(jié)段重新穩(wěn)定。前路內固定器械在生物力學上正好固定在運動節(jié)段的負重區(qū)，為植骨融合和畸形矯正創(chuàng)造了有利條件。因此，前路內固定直接作用于脊柱前柱、中柱，可以起到良好的固定作用。頸椎損傷后前縱韌帶斷裂，前方不穩(wěn)定;損傷以前方壓迫為主，故前路手術既可以解除壓迫又可以恢復頸椎的穩(wěn)定性。對于多節(jié)段過伸性頸椎損傷的治療以往多采用前路長節(jié)段椎體次全切除減壓術，但是隨著減壓節(jié)段的增加，植骨塊或鈦網的長度也逐漸增加，植骨延遲融合甚至不融合，假關節(jié)發(fā)生率增高，使用過長的鋼板會導致力臂長、鋼板兩端螺釘承受應力增大，易出現(xiàn)松動、移位等并發(fā)癥。椎體次全切除后植入自體長條髂骨塊由于穩(wěn)定性較差，局部的微動可使假關節(jié)形成發(fā)生率增高，雖然使用鈦網鈦板內固定增加了穩(wěn)定性，有效地降低了假關節(jié)發(fā)生率，但隨著融合范圍加長，假關節(jié)形成的比例仍有增大的可能。前路另一術式為多個椎間盤切除減壓，分別用Cage融合，雖然穩(wěn)定性提高，但是減壓不徹底;連續(xù)放置多個Cage使頸椎的力學承受能力降低，有導致頸椎繼發(fā)性畸形的危險。

為了能夠實現(xiàn)徹底減壓，最大程度提高內固定和移植物穩(wěn)定性，提高融合率，改善多節(jié)段頸椎損傷患者的預后，我們采取前路分節(jié)段減壓植骨融合術即對病變明顯節(jié)段施行單椎體次全切除，自體骨植骨或鈦網融合，對壓迫相對次要的節(jié)段施行椎間隙減壓Cage植骨融合，以最小損傷獲得致壓物切除，使脊髓和神經根減壓。既減少椎間植骨跨度，又符合頸椎病間隙減壓的病理特點。Ayberk等［1］研究顯示，鈦網用過后路椎體次全切除、鈦網重建并椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的患者短期隨訪效果特別好。從生物力學分析，短節(jié)段的鋼板固定較長節(jié)段可提供更好的穩(wěn)定性［2］，過長的鈦網跨越節(jié)段較多，植骨融合距離較長，應力較大，穩(wěn)定性稍差，容易造成鋼板或鈦網的移位、下沉［3］。而分節(jié)段減壓植骨融合術降低了植骨融合距離，亦減短了鋼板固定，從而增加穩(wěn)定性;降低了植骨塊的長度，有利于植骨塊的植入;保留了頸椎更多的功能單位，增加了植入物的接觸面積，確保植骨融合，降低假關節(jié)發(fā)生率。椎間隙減壓后使用Cage融合，Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合，在肌肉、韌帶和纖維環(huán)持續(xù)作用下，將Cage鑲在椎體之間構成三維固定，有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能;Cage能夠保持或增加椎間隙高度，防止塌陷和后凸畸形，從而擴大椎間孔，緩解神經根壓力，使韌帶及纖維環(huán)彈力提高及增大椎管前后徑。該術式替代多個椎體次全切除術，可以減少頸椎的融合節(jié)段，進而降低臨近節(jié)段的退變。本組所有病例植骨融合率為100%，無置入物并發(fā)癥，術后無并發(fā)癥，療效滿意。

術中椎體次全切除后可置入自體骨或鈦網，但是遠期隨訪發(fā)現(xiàn)鈦網在維持椎體高度和前凸方面的遠期效果優(yōu)于髂骨，遠期椎體高度丟失不明顯［4］。取三面皮質骨的髂骨加鋼板固定后，椎體后方無皮質骨的承重側出現(xiàn)骨質吸收，易出現(xiàn)頸椎前屈增大［5］;取自體骨后有20%～30%供區(qū)發(fā)生并發(fā)癥，取髂骨并發(fā)癥包括血腫、感染、神經損傷、腹部疝形成、髂骨骨折及取骨區(qū)慢性疼痛。鈦網可利用切除椎體的松質骨填充網籠，避免另取自體骨，減少自體取骨并發(fā)癥和術中出血量，同時可以縮短手術時間。取自體減壓椎的松質骨質量好、融合快，增加植骨融合率。鈦網能有效恢復頸椎曲度及高度，從而恢復脊柱的正常生物力學功能，提供即刻生物力學支持。研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路鋼板抗扭轉作用不強，但具有抗前屈、后伸及抗側彎等作用［6］，而鈦網能顯著增加器械抗前曲、側彎、后伸及抗旋轉作用［7］，使用鈦網可以同鋼板的生物力學優(yōu)點有機結合為一體。除了經濟上鈦網價格較貴外，其余各方面均優(yōu)于自體骨置入。如果經濟上允許，建議使用鈦網植骨融合。本研究選用直徑12mm鈦網，不但減壓徹底，增加植骨面積，有利于頸椎曲度的重建。由于Cage型號相對固定，鈦網根據(jù)間隙大小可以進行修剪。

綜上述，我們認為頸椎前路分節(jié)段減壓植骨融合術治療多節(jié)段頸椎損傷具有操作相對簡便、創(chuàng)傷小、減壓徹底、術后即刻穩(wěn)定性較好、融合快、椎間植骨融合率較高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。但長期療效尚需進一步隨訪更多病例進行更為確切的評價。

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