探討急性壞疽性膽囊炎的診療分析

鄭丙來

(天津市紅橋醫(yī)院外科，天津紅橋 300131)

急性膽囊炎作為普外科常見疾病之一，大約有30%的患者合并發(fā)生為急性壞疽性膽囊炎［1］。臨床工作和大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，急性壞疽性膽囊炎治療不及時(shí)可出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥，例如膽囊穿孔、中毒性休克以及彌漫性腹膜炎癥等。急性壞疽性膽囊炎的發(fā)病進(jìn)展迅速，并且就診時(shí)病情常較為嚴(yán)重，故急性壞疽性膽囊炎的并發(fā)癥率和致死率都比較高［2－4］。對于急性壞疽性膽囊炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析總結(jié)有利于對該病及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷并采取進(jìn)一步的治療以控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥和致死率，在治療方面腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛［5］。本文回顧性分析我院收治的急性壞疽性膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來自本院2002年1月至2012年1月收治的急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)的完整臨床資料，共422例患者，男性患者113例，女性患者309例，平均年齡(54.2±8.79)歲。根據(jù)術(shù)后病理檢查有124例患者為急性壞疽性膽囊炎，急性壞疽性膽囊炎患者中行開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者分別為54例和70例。

1.2 研究方法

1.2.1 相關(guān)危險(xiǎn)因素 患者的年齡、性別、體溫(術(shù)前最高腋溫)、肝硬化(根據(jù)術(shù)中探查或術(shù)后病理診斷)、糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(手術(shù)前最高的計(jì)數(shù))、膽囊周圍積液(B超測量)、膽囊增大(B超測量膽囊長軸≥8.0 cm或短軸≥4.0 cm)、膽囊壁厚度等。

1.2.2 手術(shù)方式 124例急性壞疽性膽囊炎患者分為兩組，腹腔鏡治療組(LC組)有74例患者，在氣管插管復(fù)合麻醉下采用三孔法穿刺腹腔置入腔鏡進(jìn)行膽囊的切除。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)組(OC組)有50例患者，在持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下經(jīng)右腹直肌切口或右肋緣下斜切口進(jìn)入腹腔，然后進(jìn)行組織和血管的分離，把膽囊分離結(jié)扎并切除。分別觀察LC組和OC組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用患者數(shù)目，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)(主要依據(jù)排便排氣情況)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況包括切口的感染、膽汁的漏出、膽道的損傷、膽總管結(jié)石等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所獲得的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對于急性壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)性的單因素分析

本研究對422例患者的臨床資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊周圍積液、膽囊增大等因素為急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)性因素，分別采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理之后得統(tǒng)計(jì)分析值分別是 6.49、12.21、57.14、4.50、13.21、18.44、6.60，均 P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體溫和膽囊壁的厚度等因素組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析t值分別是1.78和2.32，P ＞0.05 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體分析，見表1。

表1 急性壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素分析

2.2 急性壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的多因素分析

選擇差異性較大的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析主要是表1中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，經(jīng)回歸分析其中肝硬化、膽囊周圍積液和膽囊增大與急性壞疽性膽囊炎有關(guān)但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病等經(jīng)回歸分析可知為急性壞疽性膽囊炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，具體分析見表2。

表2 急性壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素多元回歸分析

2.3 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療方式療效

124例急性壞疽性膽囊炎患者分別進(jìn)行腹腔鏡治療和開腹治療即LC組和OC組，對LC組和OC組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用患者數(shù)目，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體分析見表3。

LC組術(shù)后并發(fā)癥數(shù)共9例比例12.16%，具體主要有切口感染、膽汁漏出、膽道損傷、膽總管結(jié)石等比例分別是 4.05%、2.70%、1.35%、4.05%。OC組并發(fā)癥切口感染、膽汁漏出、膽道損傷、膽總管結(jié)石并發(fā)癥數(shù)共30例比例60.00%、具體比例分別是16.00%、14.00% 、12.00%、18.00%，具體分析見表4。

通過以上治療過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，LC組的臨床療效要明顯好于OC組的治療效果。

表3 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)分析

表4 急性壞疽性膽囊炎不同手術(shù)治療之后并發(fā)癥分析

3 討論

急性壞疽性膽囊炎是就診普外科患者中比較常見的急腹癥之一。急性壞疽性膽囊炎作為急性膽囊炎最為嚴(yán)重的階段，常由于急性單純性和化膿性膽囊炎病情發(fā)展而來［6－9］。急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ):供應(yīng)膽囊的血主要來自肝右動(dòng)脈一個(gè)分支膽囊動(dòng)脈，無其他的側(cè)支循環(huán)和交通支，并且膽囊靜脈是回流至門靜脈的唯一通道。膽囊發(fā)生炎癥和腫大后壓迫膽囊靜脈的回流，病情發(fā)展后導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動(dòng)脈血供血管受壓，導(dǎo)致膽囊缺血壞疽穿孔［10－12］。大量的臨床資料研究顯示，急性壞疽性膽囊炎大約有一半的患者手術(shù)前臨床資料對病情的嚴(yán)重程度并不能很好的體現(xiàn)，故急性膽囊炎患者的早期診斷比較困難［13－16］。

通過對一些臨床檢測指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析例如患者的年齡、性別、體溫、肝硬化、糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊周圍積液、膽囊增大、膽囊壁厚度等。通過單因素回歸分析表明性別、糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和膽囊增大是急性壞疽性膽囊炎的常見危險(xiǎn)因素。由于分析中可能存在混雜因素的影響并且單因素分析方法無法控制，為此有可能削弱或增強(qiáng)觀察指標(biāo)的效應(yīng)，為得到準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析。通過統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明急性壞疽性膽囊炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、性別、糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

LC治療切口比較小，且創(chuàng)傷較輕，安全性較高，整個(gè)手術(shù)過程分離、止血比較徹底，再加上腔鏡的放大作用，手術(shù)視野顯露相對清晰便于手術(shù)操作，手術(shù)整個(gè)時(shí)間比較短，術(shù)中出血較少。由于創(chuàng)傷性較小術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)較快，并且應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者也較少，特別是切口較小，發(fā)生的感染的機(jī)會(huì)也比較小，術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥例如切口的感染、膽汁的漏出、膽道的損傷、膽總管結(jié)石比較少［17－19］。OC治療采用經(jīng)右腹直肌或右肋緣下切口，切口較大，對患者的創(chuàng)傷打擊較大，肌肉損傷較為嚴(yán)重，并且手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血相對多些且手術(shù)視野顯示有一定的困難。術(shù)后患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物較多，胃腸功能恢復(fù)相對較慢。傷口易出現(xiàn)脂肪化且發(fā)生感染，術(shù)后并發(fā)癥相對多一些［20］。LC治療效果要明顯優(yōu)于OC治療，值得在臨床推廣腹腔鏡治療。

急性壞疽性膽囊炎的早期診斷有一定困難，但是一旦病情發(fā)展，致死致殘率相對升高，故需要早期及時(shí)對急性壞疽性膽囊炎結(jié)合相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行診斷，然后采取及時(shí)有效的治療方式。采用腹腔鏡的治療，患者術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，臨床療效比較好。

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