基層醫院對產前超聲檢查實施路徑管理的效果探討

王 琳，劉 萍，曹曉焱

(深圳市福田區婦幼保健院醫學影像科，廣東深圳 510000)

產前超聲檢查是產前篩查胎兒畸形的重要檢查，如何提高產前超聲檢查的質量，對減少新生兒出生缺陷具有重要價值。臨床路徑作為以病人為中心的全新的服務模式已基本成熟，應用范圍不斷加大，從單純臨床管理向醫院管理擴展。產前超聲檢查在三級醫院開展得比較規范，超聲學術權威亦制定了產科檢查指南及報告書寫規范［1］，但基層醫院因技術水平、設備條件、病人等因素影響，在規范化檢查的方面做得還不是很到位，直接導致檢查結果的差異及相應費用的增加。2008年開始，我們采用臨床路徑管理，對產前超聲檢查制定規范路徑，實施路徑管理7 643例，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年9月至2012年9月在我院分娩的產婦，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周。路徑管理組:在我院實施產前超聲檢查路徑管理的產婦7 643例。對照組:未在我院及其他醫院進行規范化胎兒超聲檢查，而在我院分娩的產婦5 468例。

1.2 方法

1.2.1 制定檢查路徑 我院參照產前檢查標準，在2008年制定了規范的產前超聲檢查路徑，并不斷修訂完善，具體為:孕11周以前，確定宮內孕，診斷多胎妊娠，評估孕周，排除妊娠有關異常及其他婦科疾患，記錄胎囊大小、形狀、位置，胎芽頭臀長及胎心搏動，子宮附件情況［2-3］。孕11～13周6 d，觀察胎兒數目、形態及活動，采集胎兒頭臀長切面、面部正中矢狀切面(鼻骨)、大腦橫切面、NT切面、四肢切面、宮頸長軸切面、胎盤附著部位+臍帶插入點，測量胎兒頭臀長及胎心。孕20～27周6 d，觀察胎兒數目、形態及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、雙眼眶、鼻骨、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、膈肌切面、胎兒胃切面、四腔心切面、左右室流出道切面、3VT切面、主動脈弓切面、雙腎動脈、雙腎長軸及短軸切面、膀胱及臍動脈平面、雙側肱骨、尺橈骨及手掌、雙側股骨、脛腓骨及足底、胎盤附著部位+臍帶插入點、宮頸長軸切面，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度、胎心及臍血流頻譜。孕28～32周，觀察胎兒形態數目及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、胎兒胃、四腔心、四肢切面及宮頸長軸切面，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內口距離。孕33～41周，觀察胎兒數目、形態及活動，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、脊柱縱切面，觀察胎兒胃、四腔心及四肢情況，測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內口距離。

1.2.2 實施路徑管理 對在我院行產前超聲檢查的孕婦7 643例實施路徑管理，記錄分娩結果。收集在我院分娩，但未在我院及其他醫院進行規范化產前超聲檢查的5 468產婦的超聲檢查及分娩結果。

1.3 統計學分析

將以上兩組胎兒畸形出生率進行對比分析。統計學處理用SPSS 13.0進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組產婦13 111例，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周，均經引產或分娩后追蹤隨訪，以證實產前超聲提示的診斷。路徑管理組7 643例產婦，產前超聲檢查共發現胎兒畸形例258例(表1)，發現的畸形兒除2例單純唇裂、2例足內翻、3例肺囊腺瘤、2例重復腎、1例腎囊腫及1例開放性脊柱裂(患兒母親堅持足月分娩)正常分娩外，其余均在超聲發現異常2周內引產并證實，加上產前未能確診的3例消化道畸形、2例羊膜帶綜合征、2例多指畸形，出生時共發現胎兒畸形18例，胎兒畸形出生率約0.23%。對照組5 468例產婦，出生時共發現胎兒畸形73例(表2)，胎兒畸形出生率(1.33%)。對照組胎兒畸形出生率明顯高于路徑管理組(P＜0.05)(表3)。

表1 路徑管理組258例胎兒畸形及孕周分布

表2 產后路徑管理組及對照組胎兒畸形種類及例數

表3 路徑管理組及對照組胎兒畸形出生率

3 討論

產前超聲檢查是指孕婦從懷孕到分娩的一系列超聲檢查過程，作為一種無創性檢查手段，超聲已被作為胎兒畸形篩查的主要手段之一。基層醫院，尤其是基層婦幼保健院承擔著大量產前超聲檢查工作，如何利用現有的專業技術人員及設備，最大限度地篩查出胎兒畸形是一個迫切需要解決的問題。我們根據臨床路徑的思路，在基層醫院遵循一種產前超聲檢查的路徑，有效減少畸形兒的出生率及畸形種類，降低因此對孕產婦及家庭的傷害，提高人口素質，減少家庭及社會不必要的資源浪費。

從以上研究結果可以看出，遵循一定路徑的規范化產前超聲檢查能大大減少畸形兒的出生率及畸形種類。從時間段來看，早孕期能觀察孕囊的位置，確定宮內胎兒的數目，孕11～13周6 d能查出部分神經管畸形及肢體異常［4-9］，孕20～27周6 d亦能有效篩查出心臟畸形、泌尿系統畸形、消化系統畸形、顏面部畸形、前腹壁畸形、骨骼及肢體畸形、聯體雙胎等［10-12］，而這其中的嚴重畸形兒也能通過有效的手段終止妊娠。

作為基層婦幼保健院，我院從事產前超聲檢查的醫生均經過專業培訓，進行孕20～27周6 d胎兒畸形篩查的醫生還必須有5年以上產科檢查經驗，具有中級或以上專業職稱。醫院根據深圳市統一規定，在早孕晚期或中孕早期建立了母子保健手冊，指導孕婦定期進行超聲檢查并記錄在案。超聲醫生每次檢查均根據要求在工作站內存圖以便在今后檢查進行對比，一旦發現異常，我們還提示孕婦到上級醫院進行進一步檢查，并定期隨訪上級醫院檢查結果及分娩結果。

［1］ 李勝利.產科超聲檢查［M］.北京:人民軍醫出版社，2008.317-323

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