老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理存在的問(wèn)題及建議*

杜兆輝 凡蕓 孟仲盈 丁燕

（上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122）

護(hù)理院是為患者提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[1]。老年護(hù)理院是以老年疾病護(hù)理、臨終關(guān)懷為主、醫(yī)療康復(fù)保健為輔的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括注冊(cè)的老年護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年護(hù)理病房[2]。分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情程度和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，適用于各級(jí)各類綜合醫(yī)院[3]。老年護(hù)理院現(xiàn)行的住院患者分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，是參照2009年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，結(jié)合患者病情，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)，護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)所對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。由于老年護(hù)理院收治的對(duì)象與二、三級(jí)綜合性醫(yī)院有所不同，現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在老年護(hù)理院實(shí)施過(guò)程中，存在諸多問(wèn)題。本文主要針對(duì)老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理現(xiàn)存的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相關(guān)建議和對(duì)策。

1 老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理存在的問(wèn)題

1.1 現(xiàn)行的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與老年護(hù)理院患者實(shí)際需求不相適應(yīng)

2011年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》，針對(duì)科室設(shè)置、人員安排等方面進(jìn)行了規(guī)定。老年護(hù)理院主要收治診斷治療方案明確、急性期已過(guò)、以護(hù)理為主的老年患者，如長(zhǎng)期臥床患者、晚期姑息治療患者、生活不能自理的慢性病患者[1]?；颊卟∏橄鄬?duì)穩(wěn)定，生活完全或部分不能自理，臨床以對(duì)癥治療、康復(fù)、護(hù)理為主。目前老年護(hù)理院執(zhí)行的分級(jí)護(hù)理，是參照2009年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》。由于老年護(hù)理院收治的對(duì)象和綜合性醫(yī)院有所不同，綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容與老年護(hù)理院患者的需求有一定差距。如現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者才給予一級(jí)護(hù)理，老年護(hù)理院大部分患者生活完全不能自理而病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，用現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法界定護(hù)理級(jí)別。若對(duì)此類患者全部給予一級(jí)護(hù)理，每小時(shí)巡視一次，將導(dǎo)致護(hù)士人力資源的嚴(yán)重不足。若給予二級(jí)護(hù)理，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，又會(huì)成為患者家屬提供違反護(hù)理規(guī)章制度的證據(jù)?，F(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理內(nèi)容無(wú)法有側(cè)重地解決老年護(hù)理院患者日常生活自理能力有缺陷的問(wèn)題，與老年護(hù)理院患者的實(shí)際需求不符，不能滿足其身心需要。

1.2 醫(yī)、護(hù)對(duì)護(hù)理級(jí)別的認(rèn)識(shí)存在差異

老年護(hù)理院患者的分級(jí)評(píng)估，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)。由于我國(guó)目前對(duì)臨床醫(yī)師沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)理分級(jí)本身又沒(méi)有一個(gè)相對(duì)客觀的依據(jù)，因此醫(yī)師不能很好地界定護(hù)理分級(jí)[4]。

王淑琴等[5]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師在校期間僅31.57%接受過(guò)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)：對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)完全了解者僅20.63%；對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為l2.70%。分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)在護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程中有詳細(xì)的講解，但醫(yī)生則較少了解此方面的內(nèi)容。筆者曾于2011年10月對(duì)本中心老年護(hù)理病房的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行過(guò)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為衛(wèi)生部頒布的各級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況，共計(jì)調(diào)查醫(yī)生20名，護(hù)士20名，回答完全正確的醫(yī)生為0，護(hù)士為12名。大部分醫(yī)生從患者病情診斷和治療出發(fā)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺(jué)確立護(hù)理級(jí)別，護(hù)士則多根據(jù)病情和患者的自主活動(dòng)能力判斷護(hù)理級(jí)別。醫(yī)護(hù)對(duì)護(hù)理級(jí)別的認(rèn)識(shí)存在差異，給護(hù)理工作及患者帶來(lái)了許多負(fù)面影響，容易導(dǎo)致護(hù)理級(jí)別與護(hù)理專業(yè)要求護(hù)士所提供的護(hù)理服務(wù)不相適應(yīng)、醫(yī)囑分級(jí)與患者病情所需的護(hù)理級(jí)別不一致的問(wèn)題。當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者的護(hù)理需求有差異時(shí)，護(hù)士也只能機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 現(xiàn)行的護(hù)理分級(jí)導(dǎo)致人力資源分配不合理

我國(guó)的護(hù)理人力資源長(zhǎng)期緊張，遠(yuǎn)未達(dá)到衛(wèi)生部出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)。吳桂杰[6]的研究提出，按分級(jí)護(hù)理要求的護(hù)理內(nèi)容所需要的護(hù)理時(shí)間計(jì)算，實(shí)際參與病房護(hù)理工作的護(hù)士人數(shù)僅為應(yīng)編人數(shù)的50.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足分級(jí)護(hù)理工作的需要。施永興[2]調(diào)查23所上海市中心城區(qū)老年護(hù)理院，實(shí)際開(kāi)放床位3 042張，注冊(cè)護(hù)士806名，護(hù)工578名，床位與護(hù)理人員之比僅為1：0.36，遠(yuǎn)低于老年護(hù)理院每床至少配備0.8名護(hù)理人員的標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年護(hù)理院多為病情穩(wěn)定、但生活不能自理的患者，同樣是一級(jí)護(hù)理，有的患者需要定時(shí)觀察病情，有的患者需要花費(fèi)大量的時(shí)間執(zhí)行護(hù)理操作，如果按照綜合性醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)施，過(guò)于死板的護(hù)理要求不僅會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人力資源的浪費(fèi)，而且不能有側(cè)重地解決老年患者日常生活能力缺陷的問(wèn)題，與老年護(hù)理院患者的需求現(xiàn)況不符。

2 建議

2.1 醫(yī)護(hù)合作確定護(hù)理級(jí)別

國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者認(rèn)為，分級(jí)護(hù)理中病情觀察與生活護(hù)理是護(hù)理工作的兩個(gè)不同方面，應(yīng)分而述之，并建議改進(jìn)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將生活護(hù)理分級(jí)與病情觀察分級(jí)分開(kāi)，由醫(yī)生根據(jù)患者病情的輕重緩急確定病情級(jí)別；由護(hù)士對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行分級(jí)，并提出將日常生活活動(dòng)能力（ADL）作為確定護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)[7]。韓世范[8]的研究指出，96.60%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策的方式是與醫(yī)生合作。侯香傳[9]的研究提出，醫(yī)護(hù)共同制定的分級(jí)護(hù)理級(jí)別符合患者的病情和生活自理能力實(shí)際情況，并能夠準(zhǔn)確反應(yīng)患者的需求。將病情觀察和患者生活活動(dòng)能力有效結(jié)合，確定護(hù)理級(jí)別，能夠解決老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力之間不相符合的矛盾[10]。護(hù)士參與分級(jí)護(hù)理決策，能夠促使護(hù)理服務(wù)變被動(dòng)為主動(dòng)，發(fā)揮護(hù)理人員的自主性、獨(dú)立性和積極性，提高護(hù)士自身的工作成就感。護(hù)士參與護(hù)理分級(jí)，能夠激勵(lì)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，不斷規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高專業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)自主性的發(fā)展。醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別不僅能夠反映老年護(hù)理院患者的需求，同時(shí)也為臨床分級(jí)護(hù)理改革提供了一個(gè)可行的方案。

2.2 應(yīng)用Barthel量表對(duì)老年護(hù)理院患者進(jìn)行評(píng)估來(lái)指導(dǎo)護(hù)理分級(jí)

由于老年護(hù)理院多為病情穩(wěn)定、生活自理能力差的患者，對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力（ADL）進(jìn)行評(píng)估來(lái)指導(dǎo)護(hù)理級(jí)別和護(hù)理項(xiàng)目，更符合老年護(hù)理院患者的現(xiàn)狀。ADL是一種量化的護(hù)理評(píng)估方法，不同評(píng)估者的評(píng)估結(jié)果具有高度相關(guān)性，彌補(bǔ)了評(píng)估者因主觀判斷而造成的分級(jí)護(hù)理級(jí)別確定的偏差。Barthel指數(shù)評(píng)定量表（barthel Index Rating Scale）是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評(píng)定ADL的工具，具有良好的信、效度[11]。Barthel指數(shù)包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。盧惠芳[12]的研究表明：Barthel指數(shù)不僅可以用來(lái)評(píng)定治療前后的功能狀況，且可以預(yù)測(cè)治療結(jié)果及預(yù)后，提示實(shí)際需要護(hù)理的程度。侯香傳[9]的研究指出，不同ADL患者之間的直接護(hù)理時(shí)間和滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用Barthel評(píng)定量表對(duì)老年護(hù)理院患者進(jìn)行評(píng)估來(lái)指導(dǎo)護(hù)理，能夠確保病情越重、自理能力越差的患者，護(hù)士給予的直接護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)。在人員配置合適的前提下，使護(hù)士的時(shí)間分配更加合理，護(hù)理服務(wù)更具準(zhǔn)確性、針對(duì)性，更適合老年護(hù)理院的分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀。同時(shí)還有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，為老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理改革提供一個(gè)可行的方案，也為擬定最合理的護(hù)理方案提供依據(jù)。

2.3 制定適應(yīng)老年護(hù)理院的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)生判斷，重在疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估[12]，很難體現(xiàn)老年護(hù)理院患者的個(gè)體需求。由上海市衛(wèi)生局提出，我中心的浦東新區(qū)紅十字老年護(hù)理院為主要起草單位，于2011年5月至12月進(jìn)行了上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》的研制，并對(duì)17家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)患者進(jìn)行了可行性研究。該研究將生活護(hù)理與病情觀察級(jí)別有機(jī)結(jié)合，由醫(yī)生根據(jù)患者的病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別。護(hù)士使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)用《老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理評(píng)估表》確定護(hù)理級(jí)別，根據(jù)老年護(hù)理院分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。在患者病情有變化的情況下，護(hù)士隨時(shí)根據(jù)醫(yī)囑結(jié)合Barthel指數(shù)評(píng)分調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，如果患者病情無(wú)變化，患者住院后一段時(shí)間（一般為一個(gè)月），護(hù)士再一次對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)分，并以后一次評(píng)分為準(zhǔn)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別和護(hù)理措施。

3 小結(jié)

當(dāng)前社會(huì)人口老齡化問(wèn)題已越來(lái)越突出，上海作為中國(guó)人口最多、也最早進(jìn)入老齡化的城市之一，社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等老年護(hù)理服務(wù)的需求與日俱增。老年護(hù)理院的建設(shè)與發(fā)展對(duì)于合理分流二、三級(jí)醫(yī)院需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的患者、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)具有重要意義。隨著老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的增加，對(duì)現(xiàn)行的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)也提出了新的要求。本文提出的老年護(hù)理分級(jí)法采用量化指標(biāo)判斷患者的生活自理能力，并與病情有機(jī)結(jié)合確定護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)明確。新的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)全面反映了患者病情和生活自理能力的實(shí)際需求，符合老年護(hù)理院患者的現(xiàn)狀；各級(jí)護(hù)理的內(nèi)容要求更為明確，有效提高了老年護(hù)理院的護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，促進(jìn)了老年護(hù)理院的健康發(fā)展。

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