惡性腫瘤的整體治療理念

趙洪

（復旦大學附屬華東醫院腫瘤科 上海 200040）

我們離徹底征服腫瘤還有多遠？1971年美國總統尼克松宣布要發動一次“癌癥大戰”，目標是在10年內根除癌癥。30年過去了，在全球范圍內惡性腫瘤的發病率仍在逐年上升，而常規治療對惡性腫瘤的總體療效并無大幅提高。據最新統計，我國每年新增惡性腫瘤患者200萬人，每年因腫瘤死亡的患者達到150萬人以上；在我國的某些區域，腫瘤已成為第一死因。據WHO預測，在21世紀惡性腫瘤將成為人類的頭號殺手。

近幾十年來，隨著科學技術的發展，大量高科技的診斷設備應用于腫瘤的診斷，大量的早期腫瘤被發現，同時，比以往多幾倍甚至幾十倍的社會資源被應用于腫瘤的治療。然而，對惡性腫瘤的總體療效仍不盡如人意，究竟癥結何在？一部分思想開放、率先拋棄行業偏見的腫瘤專家開始反思傳統的腫瘤治療理念，提出了在腫瘤治療中應以“整體治療”取代“單純的腫瘤治療”[1]。

1 惡性腫瘤整體治療觀

何為腫瘤的“整體治療”？這要從我們現有的腫瘤治療理念談起。傳統的腫瘤治療醫師認為：惡性腫瘤是人體內已形成的、且在不斷增長擴散的毒瘤，腫瘤細胞一旦形成就不可逆轉，腫瘤和宿主完全是你死我活的對立關系。要治療腫瘤，就必須徹底移除腫瘤（手術切除），故標準的手術切除被稱為“根治術”，切除范圍越大，療效越好；一切術后復發均歸咎于切除范圍不夠大；當腫瘤侵犯范圍大，無法進行手術切除時，才考慮其它治療，這些方法被稱為“保守治療”或“姑息治療”；而療效評估基本以腫瘤體積的消長為唯一標準，根治的標志就是無瘤生存。

顯而易見，這些傳統的腫瘤治療理念并不都是正確的，不正確的治療理念在臨床上的應用一定會影響最終療效。

試想有兩位基本情況完全相同的腫瘤患者：在原發病灶周圍已存在微小轉移灶。患者甲一心只想根治，堅決要求手術，結果腫瘤切下來了，但3月后腫瘤發生了全身擴散轉移，很快危及生命；而患者乙的醫師認為手術難度較大，術后腫瘤殘留的可能性很大，故對患者實施了創傷較小的局部消融治療，結果腫瘤還留在體內，雖在不斷增長，但速度很慢，若干年后，患者乙仍存活，且生活質量不差。這種讓我們困惑不解的病例在臨床上決非少見，為何根治術不根治？姑息治療反而能使腫瘤患者長期存活？

整體抗癌理念認為，宿主（機體）和腫瘤的比勢是決定腫瘤患者預后的關鍵，在腫瘤的局部治療中，減少創傷，保持機體的抗病能力與清除滅活腫瘤細胞同等重要，尤其在已有播散可能（腫瘤的生物學邊界不易確定）的腫瘤病例中。

2 手術范圍越大不一定療效越好

手術目前仍是實體腫瘤的首選和主要治療手段[2]，其曾被當作唯一“可能根治腫瘤的手段”。然而外科手術也并非適用于所有的腫瘤患者。一般而言，對于較早期的局限性腫瘤，手術切除可達到滿意的療效，有的甚至可以達到根治（長期無瘤生存）的目的；而對于中晚期或已有擴散、轉移的腫瘤病例，手術不但不能根治腫瘤，所導致的創傷反而會刺激殘留的腫瘤細胞加速生長轉移。現代科學證實，腫瘤不是單純的局部病變，其是機體在長期的致癌因素作用下產生的全身性疾病，也是一種基因水平的疾病。

既使在早期的腫瘤患者中，血液中也可能存在散在的腫瘤細胞，只不過這些細胞尚未成瘤，也未在它處落戶。這時，再徹底的外科手術也不能消除體內全部的腫瘤細胞，充其量是減瘤手術，術后殘留下來的腫瘤細胞最終被機體的免疫系統識別、殺滅。但不幸的是，幾乎目前所有的腫瘤常規治療（如手術，化、放療）都以損害機體正常的組織功能或器官的完整性為代價，在消滅了部分腫瘤細胞的同時，也無一例外地損害了機體的抗腫瘤免疫功能。因此從整體治療觀念上看，腫瘤治療的最終療效不能單純看殺滅了多少腫瘤細胞，而應以殺滅腫瘤和保存宿主抗瘤功能的綜合結果為根據進行判斷，單純以擴大手術范圍來強調徹底根治不一定能獲得較好的綜合結果。腫瘤外科在近100多年的發展中經歷了從標準根治術到擴大根治術，目前的發展趨勢是由微創手術向保全器官及其功能的局部治療的過渡[3]。

3 目前尚無一種治療能單獨作為腫瘤的根治手段

由于目前的腫瘤總體治療療效不盡如人意，各種治療手段又存在各自的局限性，所以綜合治療己成為當今公認的腫瘤合理治療模式。隨著近年來工程技術尤其是計算機科學和材料科學的迅猛發展，各種高科技的腫瘤治療手段應運而生，如多彈頭射頻消融、微波消融、氬氦冷凍治療、光動力細胞毒治療、抑癌基因治療、放射性粒子瘤內植入和高強度聚焦超聲（HIFU），上述的治療手段都有以下特征。

3.1 科技含量高

不單純依賴臨床醫師的手術技術，而在腫瘤綜合治療、腫瘤治療最新進展的理解和把握方面對治療醫師要求更高。

3.2 技術發展歷程較短

這些技術發展歷史較短，有的僅為幾年，多數腫瘤醫師對此不甚了解，有些采取觀望態度。

3.3 技術上存在傳統手術不可比擬的優勢

這些治療手段雖尚未歸入主流的腫瘤治療，但和傳統的治療手段相比，至少在某一方面或幾方面有不可替代的優勢。

因此大量的新型的腫瘤治療手段和己有的常規治療方法共同組成了腫瘤綜合治療的大家庭，各類手段可互相進行優勢互補，形成腫瘤整體治療的優勢。

4 腫瘤治療應強調個體化治療[4-5]

由于腫瘤病情的發展千變萬化，患者的個體化差異也很大，臨床治療中對同一類疾病要有具體問題具體分析的態度，既使對同一名患者，在疾病的不同階段，也不能“以不變應萬變”，用一成不變的固有模式應對。如對一個早期的腫瘤，毫無疑問手術是首選，其它治療是輔助。然而對一個術后腫瘤復發或多發轉移的患者，手術已無用武之地。因而，對現有的各類腫瘤治療手段，不能籠統地人為分為“首選治療”和“輔助治療”，臨床醫師應看到各類技術的本質，包括其優勢和局限、合理應用、避免單兵種作戰，以期達到最佳療效。

5 根治和控制

腫瘤治療的最高境界當然是根治，以往對根治的理解是“無瘤生存”，很顯然手術切除是必經之路。但眾所周知，手術刀是一把雙刃劍，臨床所見通過手術而能夠根治的患者畢竟是少數，更多的患者無法手術或術后復發、轉移，這類患者在傳統意義上已失去了根治機會，以后的所有治療都被稱為姑息治療。

然而，如通過各種微創的新型治療手段能明顯阻止腫瘤的發展，或減緩腫瘤的發展速度，使腫瘤和機體和平共處相當長時間，這雖不能算腫瘤“根治”，但的確是對腫瘤實施了控制。對腫瘤的“長期控制”和“根治”有何差別？這是對腫瘤治療策略的最新理解：一次解決腫瘤不現實，將腫瘤變為類似高血壓或糖尿病一樣的慢性病，嚴密監控，有效控制才是更有現實意義和實用價值的治療方案。我國特有的中醫藥治療在此方面已積累了大量的成功病例，而幾近無創，又能適形消融，且可重復應用高強度聚焦超聲(HIFU)，作為最新的腫瘤局部治療技術，也為大量的中晚期腫瘤患者帶來了新希望。

[1] 林曉峰, 趙永山. 運用整體觀念治療惡性腫瘤的思考[J].中醫藥學刊, 2006, 24(11): 2072-2073.

[2] 盧強, 何春燕, 劉華安, 等. 胃腸道間質瘤臨床病理分析及治療[J]. 寧夏醫學雜志, 2006, 27(9): 598-560.

[3] 中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員. 頭頸部腫瘤綜合治療專家共識[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 45(7): 535-540.

[4] 韓曉紅, 馬麗, 石遠凱. 腫瘤個體化治療的現狀和前景[J].中華檢驗醫學雜志, 2011, 34(4): 293-299.

[5] 任慶蘭, 吳永忠, 陳曉品. 循證醫學與個體化治療原則指導下的腫瘤學教學[J]. 現代醫藥衛生, 2009, 25(1): 146-148.