發揮比較優勢 打造特色學科

■ 肇暉

一個初春的下午，筆者在復旦大學附屬華山醫院內分泌科見到并采訪了科主任李益明教授，適中的語速、適中的語調，態度謙和的李教授將華山內分泌科“特色立科”的發展之路娓娓道來。不由讓筆者聯想到唐代詩人劉禹錫《陋室銘》中的一句經典佳句——“山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。”

傳承榜樣品質

說到華山醫院內分泌科，就不能不提到一個人——鐘學禮。青年時期的鐘學禮教授，自強不息、學識廣博，能勝任呼吸、心臟、血液、消化等多專業的主治醫生工作，這些為鐘學禮教授成為杰出的醫學家打下了扎實的基礎。1950 年，鐘教授為上海醫學院（復旦大學上海醫學院前身）創建了代謝內分泌專業組，是當時國內最早成立的內分泌專科之一，并于20世紀80年代在國內首先受衛生部委托連續舉辦了7屆全國內分泌代謝病進修班，為全國各地培養了大批內分泌代謝病的學科帶頭人。鐘教授作為我國代謝內分泌病學科的奠基人之一，為我國代謝內分泌病學的發展作出了杰出的貢獻，他在1980年領頭進行的全國14個省市近30萬人糖尿病患病率調查，為我國糖尿病的防治提供了重要數據。

如今，華山醫院內分泌科在前輩們打下的雄厚的工作基礎上，在學科帶頭人胡仁明教授和現任科主任李益明教授的帶領下，堅持“特色立科、創新興科、人才強科”的發展戰略，持續保持科室各項醫療業務的全面發展，形成了總體實力不斷提高、特色項目特色鮮明的格局，并于2011年獲評衛生部臨床重點建設專科。糖尿病慢性并發癥和神經內分泌疾病診治兩大主要特色發展方向已初具規模，同時內分泌科還在“個體化治療”理念的指導下，不斷探索糖尿病的社區防控新模式。

特色立科

微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為主要。糖尿病微血管并發癥的診治是華山內分泌科重點發展方向之一，胡仁明教授帶領華山內分泌科一直致力于解決糖尿病微血管并發癥的疑難危重病人及尋找早期診斷指標和新的治療策略。在國內較早報道了社區糖尿病慢性并發癥患病及衛生經濟學情況，發表SCI論文25篇，為上海市乃至全國糖尿病慢性并發癥的防治提供了重要數據。10余年間華山內分泌科不斷摸索糖尿病腎病早期診斷指標，較早建立了糖尿病腎病診斷決策樹等。近期還拍攝了電視劇形式的糖尿病防治宣傳片，為研究和指導社區推廣糖尿病防治適宜技術、減少糖尿病及其并發癥的發生、尤其是降低因糖尿病腎臟病變所致透析的比例不斷努力。糖尿病引起的心肌病變已經越來越受到大家的重視，周麗諾教授領銜的課題組在該領域做了大量的臨床和研究工作，特別在糖尿病自主神經病變方面具有特色。

依托華山醫院神經外科的優勢，神經內分泌已經成為華山醫院內分泌科重點建設和發展的主要亞專科方向，近年來得到了快速發展，已經形成多學科合作的鮮明特色，并取得了很大的成績，造福了越來越多的患者。在李益明主任的積極推動和神經外科、放射科等各兄弟科室的努力配合下，對神經內分泌疾病尤其是垂體瘤、垂體功能減退、尿崩癥等，形成了與國際一流醫療中心接軌的多學科合作一體化診療模式，大大地提高了診療速度，方便了患者。在李益明教授的領銜下，內分泌科開設了垂體專病門診，由主任醫師親自坐診，為神經內分泌病患者提供優質的診療服務，吸引了越來越多來自全國各地的患者。關注神經內分泌疾病患者的糖脂骨代謝異常，并進行研究，深入探尋中樞下丘腦對代謝的調節作用。開創新技術新項目，如通過雙側巖下竇靜脈采血技術提高庫欣綜合征的鑒別診斷水平，通過全垂體功能替代和生殖功能重建幫助垂體功能減退患者重新過上正常人的生活。

曾有一位女病人，新婚不久后發現出現了閉經癥狀，后經診斷發現生長了垂體大腺瘤。神經外科醫生成功手術切除了她的垂體腫瘤，但她仍未能恢復垂體功能，手術后只能依靠多種藥物維持正常激素水平。能成為一位母親一直是她最大的夙愿，抱著試試看的心態，她來到了華山醫院內分泌科，得知自己還有機會懷孕做母親時她欣喜萬分，后來在醫生的指導下，通過調整激素使用劑量，并通過內分泌科和輔助生殖醫學專家的治療，她成功懷孕并順利分娩，喜獲千金。

李益明教授介紹，華山醫院近十年來積累下多達數萬例的下丘腦垂體疾病病史資料，這不單在國內而且在國際上也是屈指可數的寶貴資源。近年來，在多學科整合的疾病診治模式指導下，已經建立了相應的患者資料庫，組建了專門的多學科合作醫療團隊，對為數眾多的患者進行個體化的診斷和治療。

社區糖尿病“三二一綜合防控”

隨著糖尿病診療領域循證醫學證據的積累與新型降糖藥物的涌現，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不斷增加，但同時也面臨更多的困惑、抉擇與爭議。2012 年美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）《2型糖尿病高血糖管理立場聲明》以全新的面貌公開發布，著重強調了個體化降糖方案的重要性。

李益明教授告訴筆者，其實“個體化治療”理念由來已久，最早被應用于腫瘤疾病的治療，由于每個患者病情不同，為了最有效地控制病情、取得最好的療效，同時盡量減少并發癥和副作用，腫瘤治療最早實現了個體化治療。以患者為中心的個體化治療，對于糖尿病治療來說，就是在對糖尿病患者設定治療方案和血糖控制目標時，要綜合考慮患者的個體情況，包括患者對治療的態度、發生低血糖的情況、合并癥及并發癥、預期壽命等，從而根據不同的情況，設定不同的治療目標和治療方案。如果實現個體化治療，首先獲益的是患者，為每一位患者量身定制的治療目標和方案，可以有效提高治療效率、改善患者發生低血糖的情況、減少并發癥。同時，個體化治療會考慮患者對治療的態度，依從性也會較好。當然，個體化治療對醫生的要求會提高，需要在大量臨床經驗的基礎上綜合考慮患者情況。

據研究報道，我國糖尿病控制現狀令人擔憂。2009-2011年由中華醫學會糖尿病學分會進行的全國大規模“2型糖尿病患者HbA1C控制狀況調查”結果表明，中國近65% 的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）≥ 7.0%，未達到指南推薦的血糖控制目標。李益明教授認為，造成糖尿病控制水平不夠理想的原因很多，其中一個不可忽視的因素是基層醫生也許了解指南，但可能并不了解針對每一個患者的方案應該在指南框架下進行調整，有時候完全靠指南治療，效果并不是很理想的。

當前我國在糖尿病的一二級預防方面做得仍有欠缺，糖尿病的管理仍然薄弱，患者對糖尿病認識也存在不足，社區全科醫生對糖尿病知識仍較為貧瘠，正是基于當前糖尿病防治現狀，結合上海市靜安區實際情況，華山醫院內分泌科在靜安區衛生局的支持下在區內探索開展了特色項目——“靜安區社區糖尿病三二一綜合防控項目”，此項目通過華山醫院-靜安區中心醫院-靜安區社區衛生服務中心（三、二、一級醫療機構聯動）對糖尿病聯合管理以提高糖尿病達標率，最大限度減少糖尿病相關并發癥發生、發展，并且該項目根據評估的患者病理生理情況，采用適宜的“基礎+餐時藥物”的降糖策略，個體化地給予患者降糖方案和全面管理，從而達到健康教育普及化、疾病防治全程化、健康管理長效化及合理用藥個體化，實現降低社區居民的糖尿病發病率、提高糖尿病檢出率、控制達標率及降低糖尿病并發癥發病率的目標。項目實施中堅持教育為本，加強基層醫護人員培訓，使其掌握系統的專業知識、不斷提高慢病管理能力、具備基本的科研素質，通過患者健康教育使其掌握堅持健康的生活方式，充分體現出醫聯體在慢病管理的優勢，建立起適應基層推廣的糖尿病“防”和“治”綜合管理方案，從而真正做到“關口前移、重心下沉”的“防”和“糖尿病個體化”的“治”，希望為我國糖尿病防治探索出一條適合的道路。目前，該項目在全區管理糖尿病患者超過300人，定期的醫護人員培訓和每周患者教育已經進入日常工作軌道。

談及“靜安區社區糖尿病三二一綜合防控項目”實踐體會，李益明教授坦言，對于廣大基層醫院的醫生來說，實行糖尿病的個體化綜合治療，目前尚無成熟的規范和流程，但有幾個關鍵點可供同行參考：第一，需要對患者的基本情況做詳細評估，包括病程、年齡、體重指數、并發癥和合并癥情況，以及基本病理生理狀況，獲得基本數據；第二，需要根據這些基本數據情況制定個性化的血糖控制目標；第三，將熟悉的藥物分類，圍繞這個目標將這些藥物組合起來提供給患者，并不斷調整，達到血糖的控制目標并最終達標。