醫保付費機制改革顛覆藥企市場競爭規則

陽艷麗 牛正乾

（1.湖北省十堰市鄖縣人民醫院 湖北 442500；2.中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心 北京 100070）

2012年12月4日，由國家人力資源社會保障部、財政部、衛生部正式公布了“人社部發〔2012〕70號”文件，即《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。這意味著，多年爭辯并逐步達成共識的醫保付費機制改革，終于以正式文件開始推進落實。文件要求，按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作，同時積極推進按人頭、按病種等付費方式改革，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用。

醫保付費機制改革，將對醫保患者、醫療機構、醫藥供應商等醫療服務提供與消費的利益相關方產生極大影響。結合筆者之一牛正乾同志于2012年10至2013年1月，作為中國醫藥企業管理協會課題組成員，先后對香港、臺灣、韓國和日本等周邊地區和國家相關醫保體系進行了實地考察調研，并對美、德、英、法等國的醫療健保體系進行了深入研究的體會，在此僅就我國醫保付費機制改革對醫療機構藥品使用結構的影響作一分析。

1 醫保付費機制與醫療機構的利益驅動力

醫院作為一個獨立的法人機構，在營運過程中收入與支出必須有足夠的盈余，方可維持自身的正常運轉，保障其健康發展，否則將無法為老百姓提供正常的醫療服務保障。醫療機構要保證收支盈余，就必須開源節流，即設法增加收入（診療服務收入、財政撥款等）、并努力控制成本支出。

1.1 “后付制”的醫保付費機制成為醫院多用藥、用貴藥的動力

我國目前醫保部門針對醫療機構的醫保付費方式絕大部分是“按服務項目付費”的管理機制，對醫療服務過程中所設計的每一服務項目制定價格，參保人在享受醫療服務時逐一對服務項目付費或計費，然后由醫療保險經辦機構向參保人或者定點醫療機構按規定比例償付發生的醫療費用，屬于“后付制”類型，即醫院的診療收入與其提供的服務量直接掛鉤。

顯然，在現有“后付制”的醫保付費機制下，雖然能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，但很容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象。在這樣的制度安排下，就醫院藥品使用而言，只要醫院針對醫保患者使用的藥品是醫保目錄內的品種，理論上就可以納入醫保支付（報銷）范圍。在目前嚴格的藥品價格加成管制和醫藥招標采購管制政策下，藥品在醫療機構使用銷售中，醫院只能在中標藥品范圍內選擇，并限制在采購價格（中標價格）基礎上順加15%作為醫療機構的利潤。醫院使用藥品成為增加收入的一個重要構成部分，銷售藥品是醫院的利潤來源。在醫院開源節流保障盈余的利益驅動下，診療過程中，促使醫生多使用藥品、使用價格高的藥品，增加藥品收入（即“開源”）自然成了醫院增加利益的直接動力。這也是長期以來，為什么有關部門反復強調并出臺很多文件，限制醫院的藥占比、限制醫生的處方用藥行為效果有限的重要原因之一。

1.2 “預付制”改革的醫保付費機制將有效約束醫院多用藥、用貴藥

按照“人社部發〔2012〕70號”文件要求，未來兩年醫保付費制度是在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。這種付費機制改革屬于“預付制”類型，即醫院的診療收入取決于患者數量、服務類型、業務綜合增長速度等因素“打包”支付，與具體給予某個患者提供的服務內容相對“脫鉤”。對醫療機構將采取“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔，結余資金由定點醫療機構合理留用的機制。

顯然，在實行“預付制”醫保付費機制改革后，醫保部門對于支付給醫院的醫保費用控制作用將大大增強，必然會迫使醫院自覺控制診療費用，減少不必要的醫療服務項目，降低管理成本。就醫院使用藥品而言，藥品品種價格高低、數量多少，理論上似乎與醫保部門關系不大了，反正是包干制的“打包付費”。醫院給醫保患者在診療過程中使用的藥品成為了醫院的費用成本，銷售藥品不再是醫院的利潤來源。同樣，在醫院開源節流保障盈余的利益驅動下，將促使醫生少用藥品、使用性價比高的廉價藥品，降低藥品費用支出（即“節流”）則成為醫院增加利益的直接動力。醫保“預付制”的綜合改革，可促使醫院主動控制成本，提高工作效率，對患者因病施治，主動降低藥品和衛生材料消耗，限制虛高價格的藥品使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值[1]。

2 醫療機構的利益驅動對醫師診療行為的約束與激勵

在醫院有增加收入、減少支出、保障盈余的驅動力之下，醫生的診療行為若對醫院增加收益是正向的、一致的，或者不影響收益的降低，那么理論上醫院對醫生的診療行為應該是鼓勵的、支持的。否則，會直接影響到醫院的收益增加，進而影響到醫院的正常運轉。醫生的診療行為是否會促進醫院收益增加，包括診斷、檢查、處方用藥等是否科學合理，當然也包括是否過度診療、過度檢查、過度用藥、不合理用藥、收受賄賂紅包等行為。

2.1 “后付制”的現有醫保付費機制，醫院缺乏約束醫生收受賄賂、過度用藥的真正動力

在現有體制下，由于藥品回扣的直接刺激，使醫生在診療過程中過度用藥、不合理用藥的情況比較嚴重。由于“后付制”的現有醫保付費機制（即按照服務項目付費），對醫院的控制費用缺乏約束作用，加上藥品加價率管制政策讓醫療機構購進藥品價格越高獲利越多，既有明的加成，又有暗的返利，暗的返利（包括給予醫生等相關人員回扣）更多。而醫生索取回扣的行為與醫療機構銷售高價藥品的利益驅動，高度一致，自然讓醫療機構對醫生收取回扣現象視而不見，甚至縱容。若醫生不拿回扣，所開的藥價低了，醫院的加成收益就少了；醫生拿了回扣，藥價自然就高了，醫院的加成收益就多了。拿回扣導致藥價虛高并不損害醫院的利益，相反增加了醫院的收益，大家都認為醫生不拿“回扣”白不拿，所以醫院對醫生收受藥品回扣這種嚴重違法行為視而不見[2]。

2.2 “預付制”改革的醫保付費機制，醫院將不得不約束醫師不合理的診療行為，有效控制診療費用

絕大多數專家學者，包括很多高層領導都充分認識到，盡快推進醫療機構的管辦分開、消除公立醫院壟斷地位，推進醫保付費改革為降低藥價虛高、解決過度用藥等看病貴的治本之道。“預付制”的醫保付費改革，使醫生收受回扣、過度用藥、不合理用藥等行為變得與醫院的利益相對立。當藥品在醫院的使用過程中成為成本的時候，醫生收受回扣等行為必將損害到醫院的收益，因為醫生的回扣來自于藥品價格的提高，直接提高了醫院的成本，將降低醫院的利益（盈余），進而會影響到醫院的正常營運。

在“預付制”改革的醫保付費機制下，醫院將會有動力快速形成“切斷藥品銷售與醫生之間直接的隱形利益關系”的機制，通過有效的約束與激勵機制，使醫生合理診療，有效降低診療費用，包括不拿藥品回扣帶來的藥品費用降低，增加醫院收益，醫院再把這些收益獎勵給對醫院有貢獻的醫生，從而使醫生的收入由以前的“靠醫藥代表”給回扣，改變成由“醫院院長”給獎勵的方式，使醫生有尊嚴地獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵醫生合理用藥。

一旦相應的約束與激勵機制形成，醫院為降低藥品在醫院的使用成本、提高醫院的整體收益，在醫院的內部和外部將形成兩股強大的監督檢舉力量。在內部，任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫院全體職工的利益而面臨檢舉的危險,醫院管理者將有相應的積極性，主動地控制和打擊醫生收受回扣的行為；在外部，同一個藥品，送回扣的批發企業批發價肯定高于不送回扣者，價高者被采購、價低者被淘汰，所以任何企業送回扣的行為都因損害同行競爭者的利益，而面臨被檢舉的危險[3]。

3 醫生診療行為與醫院用藥結構成因

醫生的診療行為，是醫院用藥結構形成的直接動因。長期以來，雖然政府頻頻出臺諸多措施打擊醫院中涉及藥品銷售過程中的商業賄賂，希望達到醫療機構合理用藥的目的，但效果十分有限。如果我們數一數有關部門專門為此發出了多少“一紙空文”，就會知道醫院藥品銷售中的商業賄賂是如何屢見不鮮、屢揭不停甚至屢禁不止的。在藥品高回扣的刺激下，醫療機構的用藥結構仍然是價格虛高的藥品占據絕對的主導地位，而中標價格較低的藥品卻很難給患者使用。

其重要原因就是，“后付制”的醫保付費機制沒有發揮約束作用和藥品加成管制政策的助推，造成了醫院用藥價格虛高，購銷使用等環節的“回扣賄賂”現象。同時，在醫療服務低價管制和藥品加成管制這兩大政策的制約下，醫院大多并不滿足于15%的藥品加成收益，而會通過形形色色的手段，讓醫藥企業為自己提供各種各樣的“服務”或“返點”，放任醫生及其他相關人員向醫藥企業收取現金回扣。較為常見的情形是醫院管理層直接出面與醫藥企業就“返點”的多寡和方式進行談判，也就是所謂的“二次議價”。由于政府規定醫院必須執行中標價，同時禁止醫院與醫藥企業進行“二次議價”，現金“返點”的情形受到了一定的抑制。但是，許多醫院可以要求醫藥企業提供額外的“服務”，例如出資為醫院購買設備、提供培訓經費、組織科研考察、開展文化娛樂活動（例如旅游）等等。近兩年來，在個別地方出現了一種新的“改革”，即由當地衛生局出面，代表其下屬的公立醫療機構同醫藥企業進行集體“二次議價”，壓低了藥品的進貨價，但是醫療機構的藥品進貨發票上還是使用了虛高的中標價，“二次議價”所獲得的利益由醫藥企業用各種各樣的方式通過衛生局再返還給醫療機構。這只不過是“二次議價”合法化的一種方式而已。當醫院藥價虛高背后的“服務”、“返點”甚至“回扣”成為常態之后，對醫院和醫生實施治理整頓的效果注定是摁了葫蘆起了瓢[4]。

為什么在醫藥領域，如此眾多本來平平常常、規規矩矩、勤勤懇懇的醫生們，必須在違規的情況下才能生活得好一些？或者，如果不違規的話，為什么他們不能享有體面的生活？真正有問題的究竟是“違規者”，還是現有的規則本身呢？

當“預付制”的醫保付費機制改革實施后，需要真正落實醫療機構的獨立法人地位，醫生有獲得陽光下高收入的“合法權益”，醫院有給予有貢獻的醫生高回報的“合法權力”。“預付制”的醫保控費機制改革的落實，把藥品在醫院中由利潤中心改變為費用成本，落實公立醫療機構獨立法人地位，充分調動醫療機構管理者自己主動嚴格控制醫生處方行為的積極性，通過合理診療有效降低藥品費用。通過總額預付、門診按人頭付費、住院按病種付費等購買服務的機制和市場化競爭，使得公立醫院學會合理地控制運營成本，主動降低藥品在診療中的成本，使得公立醫院的良性發展不再單一依賴藥品的加成銷售。當醫生在激勵與約束并舉的政策之下，規范診療、合理用藥，充分體現醫生自身價值。醫療機構的藥品使用結構將發生根本變化，醫生在診療開具處方時，追求藥品的性價比，廉價的好藥，將得到青睞。目前虛高價格的藥品占據主導的地位，將會被廉價藥品、性價比高的藥品所替代。

4 醫院用藥結構的變化與醫藥供應商的競爭規則改變

醫院的用藥結構直接支配著醫藥供應商的藥品配送、制造結構。目前，在各地區，公立醫院均控制了藥品零售環節80%左右的市場份額。為了保住這80%的市場份額，以醫院市場為主要目標市場的醫藥企業往往甘愿放棄零售藥店20%的市場。社會資本在醫療服務市場份額極低的前提下，面對眾多的藥廠，目前的醫院處于買方壟斷地位，數量眾多的醫藥企業基本上沒有討價還價的能力，只能滿足醫院的種種要求[5]。

在“后付制”的醫保付費機制和藥品價格加成管制政策下，藥品正常的價格競爭機制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產經營企業建立“高定價、暗回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個高價，藥品生產企業就不得不成立各種“政府事務公關部門”，花費巨大的人力物力進行“攻關”；為了讓高價中標的藥品順利的銷售出去，藥品生產經營企業就不得不建立龐大的醫藥代表隊伍，“攻關”醫院領導和醫生。藥價虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

通過“預付制”改革的醫保付費機制后，藥品生產經營企業為了滿足醫療機構降低藥品在醫院中的成本、提高醫院的收支盈余，企業可以進行公平、合法的價格競爭，由原來的“暗地回扣”轉“明折明扣”，藥企將回歸正常競爭、規范經營、優勝劣汰，促進行業集中度自然提高。藥品生產經營企業在營銷過程中沒有必要再采用“高定價、暗回扣”的非法營銷模式。藥品生產經營秩序將恢復正常，彼此之間的競爭不再是商業賄賂的競爭，而是“高性價、明折扣”之下的質量、價格、服務、效率、管理的競爭，這種競爭環境下，醫藥企業的競爭規則將發生根本改變，優勝劣汰機制發揮作用，有利于促進醫藥行業的規范健康發展，有利于促進醫藥行業集中度的自然提高。

5 醫保付費改革和醫院用藥結構變化對醫保患者的影響

在目前的制度環境下，對患者而言，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療和醫保定點資格，患者在很大程度上基本沒有討價還價的能力和選擇權。在國家推行新醫改以來，逐步實行全民醫保的政策，廣大百姓的醫療需求得到了極大釋放，但在“后付制”的醫保付費機制下，當醫保患者看病報銷比例比較高的情況下，患者使用藥品的心里傾向往往是希望醫生在給其診療的時候開具價格更高的藥品，因為作為非專業的普通患者而言，其想當然地認為，價格高的藥品才是更好的藥品，同時也有一種占了國家便宜的心態；而醫生可能受到藥品回扣等利益的刺激，會誘導患者使用高價藥品或過度用藥；某些醫院受利益驅動，也傾向于放任醫生多開藥、開貴藥；結果是對患者造成嚴重的過度醫療、不合理診療，從而發生較多的藥害事件，甚至因過度用藥或不合理用藥導致致死、致殘事件的發生；對醫保部門，造成醫保費用支出增長過快，而醫保籌資的增長有限，從而導致醫保籌資與支付發生赤字，帶來巨大壓力，不可持續，甚至某些地區已經難以維計。

中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25%，短期內難以繼續提高繳費比例。隨著全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫保籌資規模能否繼續增加，將取決于城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。我國目前醫保籌資比例已近天花板，而民眾醫療需求卻不斷釋放。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫保基金使用的效率和公平，成為政策制定部門考慮的首要問題。作為政府迫于醫保資金支付的壓力，使得醫保付費機制不得不進行改革，醫保支付方式改革自然被賦予了規范醫療行為的重任。在由“后付制”改革為“預付制”的付費機制后，由于受到醫保部門付費方式的有效約束，醫院同樣在營運過程中，需要保障收入與支出必須有足夠的盈余，同樣是開源節流的利益驅動，但因為藥品由原來的利潤來源變成了成本費用。在這種機制約束下，醫院會主動限制貴重藥品的使用，有利于鼓勵醫療機構和醫生盡可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務，促進合理用藥、合理診療，減少過度用藥，藥害事件可能會得到大大減少。在新的付費機制下，也許在某個階段，會限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。或者會降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保患者，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。但當落實了管辦分開，競爭性的醫療服務體系一旦形成，這樣的類似問題將也會得到逐步解決。

筆者在綜合考察研究的6個國家與兩個地區醫藥行業的情況后，感覺均有一個突出的共性，也是值得步學習借鑒的經驗：確保老百姓獲得健康保障的權力公平，享受較高統一的健康保障水平的同時，充分保證了其選擇投保方式的自由，而政府對弱勢群體負有完全的兜底責任；對醫生而言，確保其準入醫療領域工作的機會公平，基本上獲得執業資格的醫生都有自由執業、自由開業的機會；對醫療機構而言，確保不同類型的醫院享受的政策待遇是一樣的，確保政府的規則公平，充分尊重醫療機構的獨立法人地位；對醫藥企業而言，在醫保對醫療機構嚴格控費的規則下，均能夠自主和醫療機構、藥品批發商、社會藥局（藥店）進行談判交易，確保機會公平、充分競爭，提高效率并逐年降低藥品價格；對政府而言，主要是處理好政府和市場的關系，充分尊重基本市場規律，為公眾創造良好的發展環境、為百姓提供優質的公共服務、發揮政府作用，維護社會公平正義。

筆者相信，隨著我國全民醫保體系的逐步形成和完善，醫保付費機制的改革逐步推進落實，醫保付費機制科學合理的設計，不僅僅將影響到醫院的用藥結構，更將成為撬動整個醫藥衛生體制改革的杠桿[6]。付費機制的完善不可能一蹴而就，可能需要兩三年甚至更長時間，但通過醫療保險向醫療機構購買各種醫療服務，是一個兼顧公平、效率和質量的改革路線，也是一個健康的、可持續的改革路線。

[1]牛正乾.健全全民醫保體系重點是改革付費機制[EB/OL].(2013-03-07)[2013-05-02].http://health.sohu.com/20130307/n368092297.shtml.

[2]牛正乾.提高醫療機構主動降低藥品價格的動力[EB/OL].(2013-04-23)[2013-05-02].http://health.sohu.com/20130423/n373739354.shtml.

[3]牛正乾.標本兼治 根除藥價虛高[N].醫藥觀察家報,2012-09-25(3).

[4]朱恒鵬.取消醫療價格管制 改革醫保付費制度[N].中國醫藥報,2012-02-06(6).

[5]顧昕.公立醫院藥價虛高沖擊醫療保險體系[J].中國社會保險,2010(9): 30-33.

[6]顧昕.走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術[M].北京: 中國勞動社會保障出版社,2008: 18-23.