慢性前列腺炎身心同治探討

莫旭威 王彬 李海松 黨進 趙冰 毛鵬鳴

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慢性前列腺炎身心同治探討

莫旭威 王彬 李海松 黨進 趙冰 毛鵬鳴

隨著醫學模式的轉變以及慢性前列腺炎疾病特點的變化，慢性前列腺炎的心理癥狀凸顯，并且與軀體癥狀相互影響，相互作用。于是認為慢性前列腺炎亦屬于身心疾病，在中西結合綜合治療慢性前列腺炎軀體癥狀的同時，還需要藥物治療配合心理疏導的方法解除心理癥狀，身心同治才能取得更好的療效。

慢性前列腺炎； 身心疾病； 身心同治； 綜合治療

慢性前列腺炎是青壯年男性常見疾病，臨床表現為排尿異常和會陰、小腹等前列腺盆腔區域疼痛兩大類癥狀，或伴有心理異常變化等精神障礙類癥狀。隨著社會經濟的快速發展，生活、工作方式的變革，以及社會—生物—心理醫學模式的普及，慢性前列腺炎發病率逐步升高，臨床癥狀也從以軀體癥狀為主向軀體癥狀與心理癥狀并重轉變，而且其心理癥狀與軀體癥狀密切相關，相互影響，導致慢性前列腺炎纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量與心理健康。于是，筆者提出慢性前列腺炎也屬于身心疾病的范疇，對慢性前列腺炎心理癥狀應予以重視，對其進行身心同治才能取得更好的療效。下文就對慢性前列腺炎身心同治進行深入的探討。

1 慢性前列腺炎屬于身心疾病的理論基礎

身心疾病又稱生理心理障礙，是與心理社會因素高度相關的、出現軀體癥狀、生理功能紊亂以及器質性損害的疾病，在疾病發生、發展、轉歸和防治過程中，心理社會因素起重要作用［1-2］。身心疾病與其他單純生理疾患的最大區別在于身心疾病的發展全過程中，社會、心理、生理因素相互影響作用貫穿始終。臨床上把久治不愈，長期影響人們身心健康的疾病都歸于身心疾病的范疇，諸如高血壓、冠心病、哮喘、癌癥等等都被歸劃為身心疾病。臨床中還有一類疾病也是軀體癥狀與精神癥狀并存，而且精神癥狀嚴重影響疾病的進展與治療，稱之為心身疾病。但是心身疾病是指由心理、社會因素起主導作用而引起的一類軀體疾病［3］，是由于心理狀態的不平衡最終影響身體的生理變化，出現心身變化的轉換；而身心疾病是因為人的機體發生了生理變化而引發了個體心理、行為上的變化。慢性前列腺炎患者由于軀體癥狀長期反復存在，進而影響其心理狀態，進一步發展為精神心理癥狀。而且越來越多的慢性前列腺炎患者臨床表現軀體癥狀與心理癥狀并存，且相互影響，尤其是心理癥狀貫穿始終，嚴重影響患者的身心健康，應屬身心疾病的范疇。

1.1 慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一種疾病。但是，由于慢性前列腺炎的發病機制、病理生理學改變還不十分清楚。越來越多的男科專業醫師認為慢性前列腺炎具有異質性，是具有不同病因或多種機制、不同臨床表現、不同疾病進程且對治療有不同反應的臨床綜合征。其臨床表現以骨盆區域疼痛和排尿異常兩大類癥狀為主，或伴有焦慮、抑郁等精神障礙類癥狀，或伴有性功能障礙等。隨著生物—社會—心理醫學模式的發展，社會快速發展帶來的生活、工作方式的轉變以及人們心理的重大變化。導致慢性前列腺炎臨床表現發生較大變化，精神障礙類臨床表現凸顯，而且嚴重影響疾病的進展、治療及預后。郝宗耀等［4］調查3000例CP患者的生活質量，68.3%的患者的癥狀評分為中度，其中80.0%的生活質量影響為重度。李海成等［5］對慢性前列腺炎患者進行調查研究顯示慢性前列腺炎患者伴有焦慮、抑郁的發生率分別為41.0%和54.5%。胡曉華等［6］以漢密爾頓量表（HAMD）對489例慢性前列腺炎患者進行評估，發現58%的患者伴有焦慮、抑郁癥狀（21～35分），其中6%的患者有自殺念頭，2%自殺未遂。認為焦慮狀態、抑郁癥是慢性前列腺炎患者普遍存在的情緒障礙。陳修德等［7］對前列腺炎患者進行的精神心理學調查顯示，約30%～80%患者有不同程度的精神障礙，其中20%～50%為嚴重精神障礙，突出的精神癥狀為焦慮、抑郁、情緒不穩定、男性特征弱化和性功能障礙，而且病程越長、NIH-CPSI評分越高，情緒障礙程度越重。

因此基于對慢性前列腺炎臨床表現及研究的重新評估，國外研究者目前制定了能夠對慢性前列腺炎進行分類并指導臨床個性化治療的表型分類系統—UPOINT。UPOINT由6個獨立的因子組成，分別為排尿癥狀（U）、社會心理（P）、器官特異性（O）、感染（I）、神經／系統性的（N）及盆底肌疼痛（T）。UPOINT的劃分是根據患者的臨床特征來確定的，即將慢性前列腺炎的臨床表現癥狀進行獨立的分類，從而每個慢性前列腺炎患者就成為了一個或多個表型的組合。而每個獨立的表型在慢性前列腺炎中的地位又有很大差異，其中心理因子就占有重要的地位。Shoskes等［8］研究了90例慢性前列腺炎患者的UPOINT分型特征。UPOINT各個因子所占的比例分別為：52%、34%、61%、16%、37%及53%。單一因子占22%，2個因子占33%，3個因子占22%，4個因子占14%，5及6個因子占8%。對患者生活質量及行為影響最大的是P、N及T因子，而非與前列腺本身有關的O因子。因此，慢性前列腺炎中精神心理癥狀已經開始被獨立關注并引起重視，而其對疾病的影響也將會被更多的研究，采取積極的措施與方法應對心理癥狀將會得到廣大男科醫師的認同與重視。

1.2 慢性前列腺炎纏綿反復加重心理癥狀

慢性前列腺炎臨床首發癥狀以軀體癥狀為主，表現為排尿異常和前列腺盆腔區域疼痛，臨床以尿頻、尿等待、滴白等排尿異常和會陰、小腹、睪丸等部位疼痛最為常見。首發癥狀即表現為心理障礙非常少見，心理癥狀多是由于慢性前列腺炎反復纏綿，病程較長，在疾病后期出現的伴發癥狀。據臨床調查顯示，尿頻和疼痛癥狀是嚴重影響患者生活質量并容易誘發其心理癥狀的兩大癥狀。而且疼痛癥狀是導致生活質量下降的主要因素，對生活質量的影響較尿頻更為嚴重［9-10］。因此，慢性前列腺炎患者由于疼痛和尿頻的長期存在與反復發作，往往伴有焦慮、抑郁等精神障礙，導致生活質量嚴重下降。

另外，慢性前列腺炎患者多有長期求醫的經歷，由于臨床醫生對該病的認識不足以及醫學認識的局限，導致多數患者有過挫折的就醫經歷。這些挫折的就醫經歷和過高的治療期望以及反復出現與長期存在的癥狀就很容易誘發其精神障礙的出現。因此慢性前列腺炎纏綿反復不但會誘發其心理癥狀，甚至會進一步加重其心理癥狀的表現程度。

1.3 社會環境因素導致慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎心理癥狀高發、地位凸顯，也與人們所處的社會環境變化等方面有密切的關系。主要表現在以下幾個方面。（1）在中國經濟快速發展的同時，人們工作、生活等各方面的壓力也在快速增加。據調查顯示，中國人現在所面對的壓力已經位列全球第一位，在壓力逐步增加的同時，精神障礙類疾病發病率急劇上升［11］。因此中國人現在普遍存在由壓力過大等原因導致的焦慮、抑郁、強迫等精神障礙疾病。而本身就有精神障礙的人一旦被確診為慢性前列腺炎，由于對于本病錯誤的認識以及過度的關注疾病等就會加重其心理癥狀，尤其是患有焦慮癥和抑郁癥的患者。（2）慢性前列腺炎是男性常見的疾病，約有50%的男人在人生的某個階段受到過慢性前列腺炎的困擾，因此其就像感冒一樣，并不可怕。但是由于網絡、電視、廣播等宣傳媒介，尤其是網絡關于慢性前列腺炎錯誤知識過度泛濫的傳播，導致人們對其有很多錯誤的認識。很多人會錯誤的認為慢性前列腺炎是性病、會引起腎功能的損害甚至導致尿毒癥、會導致不育癥、導致性功能下降等。（3）慢性前列腺炎患者很多都有不良的就醫記錄，被過度診斷、過度治療而且被灌輸錯誤的觀念等。這些有不良就診記錄的患者由于反復經歷挫折的治療，對疾病的治療失去信心，而被過度診斷與治療，錯誤觀念的灌輸，則導致對該病有錯誤的認識與過度的擔憂，消耗大量錢財卻治療無果，很容易導致患者出現抑郁、焦慮、過度擔憂、失去信心等精神障礙類心理癥狀。

1.4 慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀相互影響

張介賓說：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生。”可見中醫很早就認識到身和心（軀體和精神）是相互依存，又是相互影響相互作用的。因此許多心理疾病的產生是與軀體因素有直接關系的，同樣許多軀體疾病也是以壓抑、焦慮等心理問題為誘因的。而慢性前列腺炎的軀體癥狀和心理癥狀也是相互影響、相互作用，甚至正是二者的相互影響導致慢性前列腺炎纏綿反復。Miller［12］報道，情緒緊張和抑郁是CP發生、發展和遷延不逾的一個潛在因素。Osbom等［13］發現，焦慮癥狀等精神心理因素可能引起尿流動力學的變化。國內學者也認為焦慮、抑郁、恐懼、緊張等通過精神→神經遞質→神經這一環路，引起后尿道和膀胱神經肌肉功能障礙，自主神經功能失調導致慢性前列腺炎［14］。精神心理因素的影響會導致神經內分泌的失衡，誘發或加重了后尿道神經-肌肉功能的紊亂，造成后尿道神經肌肉功能失調，導致骨盆區域疼痛及排尿功能失調［7］。

通過大量的臨床研究可以證實慢性前列腺炎的心理癥狀可以影響甚至加重其軀體癥狀，而軀體癥狀正是導致其心理癥狀出現的物質基礎。所以慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀并存，相互影響，相互作用，是其纏綿反復的根本原因。

2 慢性前列腺炎應該身心同治

基于對慢性前列腺炎的重新認識，意識到其心理癥狀占有的重要地位，治療時不但要緩解消除軀體癥狀，更要重視心理癥狀的疏導與治療，因此慢性前列腺炎應該身心同治，才能達到更好的治療效果。

2.1 采用中西結合的綜合療法治療軀體癥狀

隨著中西醫對慢性前列腺炎的研究進展及重新認識，現代醫學已經從以抗生素治療為主轉變為以個體化治療為主的綜合治療；中醫則轉變為以辨證論治為核心，活血化瘀貫穿始終，內外結合的綜合治療。但是筆者在臨床中發現單純的中醫或西醫并不能解決慢性前列腺炎的所有問題，因此中西結合的綜合療法成為治療慢性前列腺炎的趨勢。

中西醫在治療前列腺炎方面都有各自的優勢與劣勢，中西醫之間取長補短將會取得較好的治療效果。中西醫在治療慢性前列腺炎的不同癥狀表現上，各有優劣，所以，一定要明確各自的優勢，選擇最有效的方法針對相應的臨床表現。現代醫學的優勢在于抗感染、解除排尿梗阻等方面。當慢性前列腺炎有明確的感染，或者主要以排尿異常為臨床表現者，應該選用西醫的治療方案來對抗感染和解除尿路梗阻等排尿異常癥狀。而中醫的優勢在于改善軀體癥狀、緩解疼痛等方面。當慢性前列腺炎是以前列腺盆底周圍區域疼痛為主并伴有腰酸、乏力等軀體癥狀時，首選中醫療法。尤其是中醫近年來提出的從瘀論治、從絡論治等活血化瘀通絡法可以有效的緩解或消除慢性前列腺炎的疼痛癥狀［15-16］，而配合一些外治法如臍療、直腸給藥等還可以顯著提高療效。因此對于慢性前列腺炎的軀體癥狀，常常需要中西結合的療法，明確中西醫的優勢所在，分清西醫分型、中醫證型，根據不同臨床表現采取最有效的措施綜合治療才能取得理想的效果。

2.2 藥物治療配合心理疏導治療心理癥狀

清·吳師機《理瀹駢文》說：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治。”因此采用藥物治療配合心理療法才能有效解除患者心理癥狀。慢性前列腺炎患者常見的心理癥狀為焦慮、抑郁，因此藥物治療主要以抗抑郁、抗焦慮藥物為主。臨床上常用的為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物。其基本藥理是通過抑制神經突觸細胞對神經遞質5-羥色胺的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結合的5-羥色胺水平，從而發揮抗抑郁和抗焦慮的作用，用于治療各種抑郁癥，常用的SSRIs有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭。經大量研究證實［17-20］，抗抑郁藥不但可以有效緩解慢性前列腺炎患者的心理癥狀如焦慮、抑郁等，改善情緒障礙，還能降低盆腔神經肌肉組織的張力和興奮性，解除功能性尿道梗阻，緩解排尿困難的癥狀，以及通過緩解后尿道神經—肌肉功能的紊亂，降低患者疼痛敏感性，進而緩解疼痛癥狀。因此消除精神緊張有利于癥狀緩解，抗焦慮及抗抑郁藥治療前列腺炎的病理生理基礎即在于此，因此，有心理精神障礙的前列腺炎患者，應盡早使用抗抑郁藥［21］。使用抗抑郁藥注意事項：（1）抗抑郁藥起效慢，通常要2～3周后才能起效。（2）主要不良反應為頭暈、胃腸道不適等，由于抗抑郁藥起效慢，因此其副作用要早于治療作用出現，但其副作用7～10天后會自行消失，需要提前向患者說明。（3）從小劑量開始，根據患者的反應及時調整藥物劑量。（4）一旦選擇抗抑郁藥，一般建議至少堅持使用三個月以上，根據患者的臨床反應再逐步調整劑量或減量、停藥。

藥物治療可以有效控制患者精神障礙的進展，但是如果患者的心理癥結無法解除，其心理癥狀可以持續存在甚至會進一步加重，因此在藥物治療的同時配合心理疏導意義重大。對患者進行心理疏導主要從以下幾個方面：（1）對患者給予熱情、尊重、同情、接納的態度，耐心傾聽其主訴，支持和鼓勵患者主動描述對病情的認識和自我的心理狀態，適時做出必要的科學的信息反饋，取得患者信任，建立良好的醫患關系。（2）讓患者了解正確的慢性前列腺炎知識和慢性前列腺炎的形成原因，以及飲食、情緒、生活工作方式等對慢性前列腺炎的影響，糾正錯誤知識和觀念，樹立治療信心。（3）解除病人的思想顧慮。多數慢性前列腺炎患者，由于網絡、廣告等方面的錯誤宣傳與誤導，對前列腺炎知識有著錯誤的認識，心理顧慮較多，壓力較大。醫生應該給予患者認真的解釋，解除患者的思想顧慮。（4）教育患者避免過度關注疾病。對于焦慮、抑郁等精神障礙較為嚴重的患者，要進行反復的解釋、安慰甚至說服等教育方式，使其避免過度關注病情，轉移到工作等其他方面，減輕心理負擔，使其對治療態度和認知有積極改變。

3 總結

國外醫學專家認為人類社會本世紀已經從傳染病時代、生活方式病時代進入到精神疾病時代。但由于經濟的快速發展，中國現在仍呈現出生活方式疾病和精神疾病同時存在的局面，但精神疾病地位開始凸顯。而慢性前列腺炎也從以感染為核心轉變為多個獨立因子并存且心理因子地位凸顯的特點。因此在醫學專家一致認為慢性前列腺炎是綜合癥之后，開始逐步認同它是個身心疾病。身心疾病有一個特點就是久治不愈，長期影響人們身心健康，慢性前列腺亦是如此。但是筆者在臨床中發現慢性前列腺炎身心同治可以取得較好的療效。在治療軀體癥狀的同時，兼顧心理癥狀的治療可以明顯提高有效率，尤其是對于心理癥狀明顯者盡早使用抗抑郁藥物意義重大，再配合心理疏導，解除患者心理癥結，可有效改善患者心理癥狀，從而進一步改善軀體癥狀，提高臨床療效。但是，臨床中仍有部分難治性慢性前列腺炎，此類患者用盡各種治療方案，配合抗抑郁藥物、心理疏導仍無法改善其臨床癥狀，而且患者一旦想到疾病本身，癥狀將會加重。筆者猜測可能與其大腦皮層受到癥狀的長期困擾而出現微小的興奮灶有關，但尚需進一步的科學驗證。

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.015

2013-09-01）

（本文編輯：董歷華）

北京中醫藥大學東直門醫院“青年人才”基金課題（2011-JYBZZ-JSY119）；北京市中醫藥管理局2012年度中醫外治法專項（WZF2012-19）

100700北京中醫藥大學東直門醫院男科［莫旭威（碩士研究生）、王彬、李海松、黨進、趙冰（碩士研究生）、毛鵬鳴（碩士研究生）］

莫旭威（1987－），2011級在讀碩士研究生。研究方向：中醫外科學男科。E-mail：moxuwei1987＠sina.com

李海松（1960－），博士，主任醫師，博士生導師。研究方向：中西結合治療男科疾病。E-mail：lihs＠sina.com