柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會1則

黃宇新 林勇凱 梁桂洪 盧錦東 朱章志

·中醫病案析評·

柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會1則

黃宇新 林勇凱 梁桂洪 盧錦東 朱章志

糖尿病病機復雜，辨證非見一端，中醫多屬“消渴”范疇，其典型癥狀或有不同，可見“口渴”、“咽干”、“多飲”、“多尿”等，均有傷津表現。筆者治療一例2型糖尿病以口干苦為主癥的患者，應用柴胡桂枝干姜湯辨證治療，主要抓住患者口苦、便溏兩個主癥。口苦乃少陽病提綱證之一，而大便不能成形，太陰虛寒之故。以柴胡桂枝干姜湯驅邪扶正，斡旋陰陽，直入少陽、太陰，并以少陽為樞，使病從陰出陽，由陰轉陽，令少陽樞機氣和，太陰陽生津布，同解膽熱脾虛、火郁水停之困。臨床上柴胡桂枝干姜湯使用廣泛，緊扣少陽轉太陰之際，是本方辨證關鍵。

柴胡桂枝干姜湯； 糖尿病； 少陽轉太陰

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”歷代醫家均對該方有不同注解，臨床應用中，該方論治病證病機總屬：少陽郁熱、太陰虛寒［1］。糖尿病患者病機復雜，辨證非只見一端，中醫多屬“消渴”范疇，其典型癥狀或有不同，可見“口渴”“咽干”“多飲”“多尿”等，均有傷津表現［2］。消渴經久不愈，津液損失伴發水飲內停等證。筆者以柴胡桂枝干姜湯治療本病有效，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，55歲。2型糖尿病兩年，一直有間斷使用鹽酸二甲雙胍以使血糖控制在正常水平。二十年前曾因全身乏力，生活無法自理而入住廣州中醫藥大學第一附屬醫院，辨證脾氣虛弱，治療一年后恢復生活能力而出院。今次以口中有干苦感一年有余而選擇住院治療。檢測空腹血糖7.9 mmol／L，糖化血紅蛋白7.3%，唾液流率測定正常，排除口干癥。給予鹽酸二甲雙胍降糖治療，血糖逐漸達標，但口中干苦感未有改善。患者本次入院尋求中醫藥治療以解除口干苦的困擾。刻診：口渴多飲，飲溫水，小便頻數，尿色白量少，夜尿多，每夜三四次。睡眠質量差，每夜睡到半夜一點多即醒，醒來自覺口干苦甚，需飲水方解，無法繼續入睡。溫度較熱時則出汗，身熱，手足冷。大便稍溏爛，胃口尚可。舌略紅，苔微黃，左脈弦大，右脈細弱。

西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴、上消。辨證為：水飲內停，津液不足。病人口渴多飲，為典型上消表現。雖小便頻數，但每次小便見色白量少，非“飲一溲一”之下消。口渴，非因水液攝入過少，又不見明顯燥熱津傷。此口渴因飲入之水不能化生津液、偏滲下焦二竅所致。其人左脈弦大，故可知其人內有水飲停聚，飲為陰邪，故喜飲溫水。右脈細弱，因水飲內停，脾土無力健運，膀胱氣化失常，津液不能上承口舌而口渴，膀胱開合失常而小便頻數。故治口渴當利其內停之水飲，立治法：化氣利水滲濕。方用五苓散，因之前使用降血糖西藥控制血糖水平后并不能改善其口干苦癥狀，且血糖水平不高，在取得病人同意后停用控制血糖的二甲雙胍。處方：豬苓12 g、澤瀉20 g、白術12 g、茯苓12 g、桂枝8 g。水煎服，4劑。

二診：空腹血糖7.6 mmol／L，小便狀況改善，次數減少，每次尿量較為正常。但口苦口干等其余癥狀無明顯好轉，尤其口苦口干癥狀最為困擾。《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”邪入少陽，樞機不利，膽郁化火，膽火上炎則口苦，灼津則口干。少陽膽火循經上炎，擾動清陽，以致半夜醒而不能寐。火為陽邪，陽郁在里，不能舒達四肢，故見身熱，手足冷，且冷不過肘膝。因少陽膽郁，故脈象左弦大，右細弱，病當在少陽。

辨證：少陽膽郁。治法：和解少陽、疏肝利膽。方用小柴胡湯合四逆散，因血糖情況尚在控制之內，不加服降血糖西藥。處方：小柴胡湯：柴胡30 g、黃芩18 g、黨參18 g、半夏18 g、炙甘草18 g、生姜18 g、大棗12枚，水煎服。另服四逆散：柴胡15 g、枳實15 g、白芍15 g、炙甘草15 g，水煎服，4劑。

三診：空腹血糖7.8 mmol／L，患者表示口干苦癥狀并未能完全消除，僅睡眠情況有所改善，能睡到兩點多，依然為夜尿所困擾。舌紅苔黃，脈象如前。舌轉紅，苔轉黃，其熱象較前二次更為明顯。水飲內停、津液受損，又見其熱象出現，津熱與水結，津傷與水熱互結，氣化失常，口苦咽干。

辨證：津傷有熱，水熱互結。治法：清熱利水。遂投豬苓湯，同時繼續密切檢測血糖，不予降糖西藥。處方：豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、阿膠15 g、滑石15 g。水煎服，3劑。

四診：空腹血糖7.5 mmol／L，服藥后，患者言停服上一診的小柴胡湯合四逆散后，睡眠狀況再度變差，僅睡到一點多即醒來，無法安睡，每夜醒來依然口干苦甚，需要飲水。白天口苦干、小便頻數等癥狀均有一定程度改善，卻都不能消除。患者再次表示，最希望改善的是口干口苦的癥狀。

總結前三次服藥之機變，重新分析病機：少陽膽郁，三焦決瀆失職，津液輸布失常，故小便不利。水停津傷，津不上承，膽郁化火，故見口苦、口干。肝膽相表里，每夜11點至1點為膽經主時，1點至3點為肝經主時，肝膽氣郁不能正常疏泄，氣郁化火，故病人于此時口干苦甚而醒。左脈弦大，侯少陽膽郁、水飲內停。由病人病史可知病人曾因全身無力入院，脾主四肢肌肉，此次又見其右脈細弱，可知病人脾虛。木土不和，木郁乘土，其脾益虛，脾虛生寒，故津液代謝失常而見水飲內停之證。病機概括為少陽膽郁化火，太陰脾虛生寒，水飲內停，津液不足。

辨證：膽熱脾寒、水停津虧。治法：利膽清熱、溫陽健脾、逐飲生津。方用柴胡桂枝干姜湯，由于前方用豬苓湯后血糖稍有降低，暫不降血糖西藥。處方：柴胡40 g、桂枝15 g、干姜10 g、天花粉20 g、黃芩15 g、牡蠣10 g、炙甘草10 g。水煎服，3劑。

服藥3劑后，空腹血糖為7.3 mmol／L，病人各病證均有所改善，白天小便情況良好，已無口干口苦癥狀。夜晚睡眠已可睡至三點之后，且醒來口干苦癥狀也明顯減輕。效不更方，繼續投柴胡桂枝干姜湯。由于監測其血糖水平在不服用西藥的情況下控制在7.3 mmol／L以內，暫時停用降糖藥，繼續服用柴胡桂枝干姜湯調理半月余，口干苦癥狀基本消失，小便狀況正常，睡眠可睡至早晨五點多，患者打算出院。檢測血糖7.2 mmol／L，囑其出院后定期復查血糖水平。

2 按語

柴胡桂枝干姜湯驅邪扶正，斡旋陰陽，方中柴胡、黃芩相配，疏少陽之郁，清膽郁之火。脾虛生寒，水飲內停，飲為陰邪，故用桂枝伍干姜，溫陽健脾，通陽化飲。天花粉配牡蠣，實為栝蔞牡蠣散，其中天花粉清熱生津、牡蠣逐飲散結。炙甘草調和諸藥，且合桂枝干姜則辛甘化陽，又助栝蔞牡蠣散生津止渴功效。此方可令少陽樞機氣和，太陰陽生津布，同解膽熱脾虛、火郁水停之困。本方治療糖尿病在臨床應用中有一定基礎，觀察表明柴胡桂枝干姜湯具有較好的降血糖和降血脂作用［3］。方中天花粉具有清熱生津的效果，現代藥理學研究表明丙酮分級沉淀粗提物可以抑制脂肪分解，具有胰島素樣活性成分［4］。糖尿病模型小鼠的黃芩苷實驗研究提示黃芩中的黃芩苷在一定的劑量范圍內能降低糖尿病小鼠的血糖，顯著提高抗氧化酶的活力，對糖尿病有一定防治作用［5］。

柴胡桂枝干姜湯證，屬少陽轉太陰之際，寒熱錯雜，癥狀復雜，僅治津傷、治水飲、治肝膽、治火熱均不能奏效。此方直入少陽、太陰，并以少陽為樞，可使病從陰出陽，由陰轉陽［6］。由此方證病機，劉渡舟教授使用柴胡桂枝干姜湯的臨證經驗時，主要抓住患者口苦、便溏兩個主癥。口苦乃少陽病提綱證之一，火之味苦，然他經之火甚少口苦，惟肝膽之火多見，故口苦反映少陽的邪熱有現實意義［7］。《傷寒論》太陰病提綱為：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”劉教授認為，陽明主合，實則大便秘結，太陰主開，虛則大便溏泄。此證太陰虛寒，大便必難成形［7］。關于津傷在病機中的體現，胡希恕先生認為：“傷寒五六日，為表病傳半表半里之期，但因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里陽證變為半表半里陰證。”［8］而對于水飲內停是否為兼見證的問題，為如今爭議部分。肯定存在水飲內停之機者如日丹波元堅、舒馳遠、唐容川、鄭欽安，以及現行高等中醫院校《傷寒論》教材亦持此觀點。其依據為“胸脅滿微結”，“小便不利”，“口渴”。蓋少陽分手足二經，膽與三焦均屬之，當膽火內郁，樞機不利，疏泄失常時，則三焦決瀆之職，必為之阻滯，以致水飲停蓄不行。水飲結于少陽之經，故胸脅滿微結，水蓄于下，膀胱氣化失職，故小便不利。水飲內停，氣不化津，則見口渴。而如成無己、汪苓友、柯琴、方有執、吳儀洛、當代傷寒學家裴永清等人則否定水飲內停，強調津液損失之機［9］。筆者認為，此方證在臨床表現中，水飲內停，津液損傷兩證，往往可以同時存在。水飲內停，可致津液無源，津液損傷。津液損傷，輸布不利，又引起水飲內停，兩個可以同時存在。

少陽膽郁，津液受傷，見口苦、口干、脈弦，太陰脾虛，又有大便溏爛、腹滿納差等癥狀，脾不健運，津液輸布不利，津傷水停。尤其需要注意水飲的來路，此為區別一般少陽水停之要點。若是因少陽三焦不利，膀胱氣化失司，小便不利，會導致水飲內停，卻非本方之證。之所以用干姜、桂枝，可知此處水飲乃源于脾陽不足，運化失職，寒濕水停，按劉渡舟的說法，緊扣少陽轉太陰之際，是本方辨證關鍵。在辨證過程必須聯系每個癥狀，綜合思考，方能切中病機。

［1］ 魏亞杰，石凱峰.柴胡桂枝干姜湯臨證心得［J］.河南中醫，2013，33（4）：495-496.

［2］ 程保智.柴胡桂枝干姜湯治療糖尿病體會［J］.中國中醫藥信息雜志，2011，18（5）：82-83.

［3］ 王艷芳.溫脾補腎舒肝法治療糖尿病高脂血癥臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2009，18（7）：1041-1042.

［4］ 汪猷.天花粉蛋白［M］.北京：科學出版社，1990：5.

［5］ 李云巍.黃芩苷對四氧嘧啶致小鼠糖尿病降糖作用的研究［J］.昆明醫學院學報，2009，30（6）：5-8.

［6］ 王春勇.柴胡桂枝干姜湯臨證探析［J］.河北中醫藥學報，2008，23（4）：9-10.

［7］ 張保偉.劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內涵與應用［J］.中醫藥學刊，2002，20（1）：9，12.

［8］ 馮世倫，張長恩.中國湯液經方［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：183-184.

［9］ 馬永劍.丁象宸談柴胡桂枝干姜湯證病機與方解［M］.北京中醫藥，2013，32（5）：351-353.

R255.4

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.011

2013-05-18）

（本文編輯：黃凡）

510405廣州中醫藥大學第三臨床醫學院［黃宇新（本科）、林勇凱（本科）、梁桂洪（本科）］；廣州中醫藥大學第一臨床醫學院［盧錦東（本科）］；廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科（朱章志）

黃宇新（1991－），2010級在讀本科生。研究方向：中醫學。E-mail：455970285＠qq.com

朱章志（1963－），博士，教授，博士生導師。研究方向：經方防治糖尿病癥臨床研究。E-mail：1316812156＠qq.com