葉天士運(yùn)用對(duì)藥當(dāng)歸、枸杞子規(guī)律探討

李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

·學(xué)術(shù)論壇·

葉天士運(yùn)用對(duì)藥當(dāng)歸、枸杞子規(guī)律探討

李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

當(dāng)歸、枸杞子是《臨證指南醫(yī)案中》的一組常用對(duì)藥，葉天士認(rèn)為二者有如下功效：性味辛潤(rùn)，可柔補(bǔ)肝腎精血；質(zhì)潤(rùn)能補(bǔ)陰，性溫可養(yǎng)陰中之陽(yáng)，味辛能散，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，尤其適宜于“病久臟陰腑陽(yáng)皆傷，熱藥難受”者；二者均屬于辛潤(rùn)之品，可以溫柔通補(bǔ)脈絡(luò)；當(dāng)歸“補(bǔ)帶脈”，枸杞子“通肝絡(luò)”，二者具有“柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯”的特點(diǎn)，能通補(bǔ)奇經(jīng)八脈。

葉天士； 對(duì)藥； 當(dāng)歸、枸杞子； 應(yīng)用特點(diǎn)

在《臨證指南醫(yī)案》［1］中，當(dāng)歸、枸杞子是葉天士經(jīng)常用到的一組對(duì)藥，廣泛用于中風(fēng)、肝風(fēng)、虛勞、淋帶、吐血、崩漏、產(chǎn)后、腰痛、淋濁、嘔吐、頭風(fēng)、產(chǎn)后、疝、頭風(fēng)、肩臂痛、咯血等許多病種。為什么葉天士喜歡用這兩藥物呢？這組對(duì)藥有哪些功效？這值得做進(jìn)一步探討。

當(dāng)歸、枸杞子的配伍在清以前就廣泛應(yīng)用于臨床，如張景岳的右歸丸即由當(dāng)歸、枸杞子配伍熟地、附子、肉桂、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠組成，治療元陽(yáng)不足、命門火衰之證。

葉天士在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)當(dāng)歸、枸杞子的作用做了進(jìn)一步發(fā)揮。他認(rèn)為當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”［1］30、“補(bǔ)帶脈”，枸杞子“通肝絡(luò)”。當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”的作用可從其溫養(yǎng)肝血、散肝經(jīng)寒邪的功效方面加以理解，《傷寒論》中治療“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”的當(dāng)歸四逆湯就利用了當(dāng)歸“溫經(jīng)補(bǔ)血散寒”的作用；《景岳全書》里著名方劑暖肝煎（當(dāng)歸、枸杞子、茯苓、烏藥、小茴香）中當(dāng)歸的功效與此相似，這都說(shuō)明當(dāng)歸可以“溫補(bǔ)厥陰”；而當(dāng)歸“補(bǔ)帶脈”是葉天士弟子龔商年在總結(jié)他奇經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)時(shí)說(shuō)的“先生于奇經(jīng)之法，條分縷析，盡得其精微……帶脈為病用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”［1］295，如果說(shuō)當(dāng)歸補(bǔ)肝腎精血是繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)，那么葉天士用之補(bǔ)奇經(jīng)則是發(fā)前人所未發(fā)。枸杞可補(bǔ)益肝腎，葉天士認(rèn)為“枸杞溫潤(rùn)，同沙苑之松靈入肝絡(luò)”［1］57，枸杞子可“通肝絡(luò)”為方書中所未載，是葉天士的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。

在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士對(duì)當(dāng)歸、枸杞子這組對(duì)藥的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下方面：

其一，性味辛潤(rùn)，可柔補(bǔ)肝腎之陰、補(bǔ)養(yǎng)肝血。

葉天士認(rèn)為“凡腎虛忌燥，以辛潤(rùn)溫藥”，“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”，就是說(shuō)，腎虛宜用溫潤(rùn)藥，肝病宜用柔和藥，“大凡肝腎宜潤(rùn)宜涼，龍相寧，則水源生矣”。常用的溫柔藥有當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、小茴香、沙苑子等，其中以當(dāng)歸、枸杞子配伍最多見(jiàn)。如治療肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的中風(fēng)時(shí)，葉天士用當(dāng)歸、枸杞子配伍由蓯蓉、巴戟天、沙苑子、熟地等；治療肝腎陰虛的便秘時(shí)配伍肉蓯蓉、柏子仁、牛膝、郁李仁等補(bǔ)腎陰、潤(rùn)腸燥；治療腎氣不固的淋濁配伍熟地、核桃、補(bǔ)骨脂等。后世許多醫(yī)家借鑒了葉天士的這一思路，如清朝的王旭高［2］擅長(zhǎng)治肝，其柔肝之法即由當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、牛膝組成；著名的滋補(bǔ)肝陰方劑一貫煎即由當(dāng)歸、枸杞子和沙參、生地、麥冬、川楝子組成。可見(jiàn)在清代，當(dāng)歸、枸杞子是比較常用的一對(duì)補(bǔ)益肝腎的對(duì)藥。近代名醫(yī)周小農(nóng)［3］亦深諳滋柔肝陰之道，常用當(dāng)歸、枸杞、白芍、生地、天冬、麥冬、玄參、小麥等涵溉肝木治療眩暈、中風(fēng)、頭痛、驚悸等證，顯然受到了葉天士的影響。

另外，葉天士也用當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)養(yǎng)肝血。如在“吐血”盧姓案例中配伍熟地、牛膝炭、茯神、青鉛、砂仁末補(bǔ)養(yǎng)肝腎之血［1］55；如在“肩臂背痛”王姓案例中用二者配伍羚羊角、白蒺藜、嫩黃芪皮、胡天麻緩肝潤(rùn)血熄風(fēng)［1］250；在“頭風(fēng)”朱姓案例中用二者配伍炒白芍、沙苑子、菊花、鉤藤取“治風(fēng)先治血”之意［1］28。

其二，質(zhì)柔性溫，溫養(yǎng)肝腎陰中之陽(yáng)。

當(dāng)歸、枸杞子質(zhì)潤(rùn)能補(bǔ)陰，性溫可養(yǎng)陰中之陽(yáng)，味辛能散，補(bǔ)而不滯，尤其適宜于“病久臟陰腑陽(yáng)皆傷，熱藥難受”者。如在“中風(fēng)”汪姓案例中提到“中年后，精血內(nèi)虛，虛風(fēng)自動(dòng)，乃陰中之陽(yáng)損傷”，用當(dāng)歸、枸杞子配伍肉蓯蓉、沙苑子、桑寄生、天麻、虎骨等藥物施治［1］16。在“吐血”袁姓病例中針對(duì)“下虛，當(dāng)春升之令，形軟無(wú)力，嗽血復(fù)來(lái)”等癥狀采取“以甘溫厚味，養(yǎng)其陰中之陽(yáng)”，即以當(dāng)歸、枸杞子配伍沙苑子、牛膝、巴戟天、精羊肉施治［1］59；在“疝”朱姓“濁陰凝聚肝絡(luò)”案例中用當(dāng)歸、枸杞子配伍小茴香、淡蓯蓉、安息香、茯苓等施治［1］236。

其三，辛散質(zhì)潤(rùn)，辛潤(rùn)通絡(luò)。

葉天士強(qiáng)調(diào)臨證需講究“絡(luò)病功夫”，他認(rèn)為“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)ā保敖j(luò)以辛為散”。當(dāng)歸、枸杞二者均屬于辛潤(rùn)之品，可以溫柔通補(bǔ)脈絡(luò)。如在“產(chǎn)后”朱姓［1］291案中用當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、小茴香治療產(chǎn)后下焦脈絡(luò)寒滯、厥逆上沖之食減吐瀉；治療陳姓［1］16“中風(fēng)”案例中，用當(dāng)歸、枸杞子配伍人參、茯苓、白術(shù)、白芍等益氣通絡(luò)。常用的辛潤(rùn)通絡(luò)之品還有柏子仁、杜仲、小茴香，沙苑子、鹿角膠、鹿茸、旋覆花、新絳、桃仁等。華岫云針對(duì)葉天士這種用藥特點(diǎn)謂之“用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宜通而不揠苗助長(zhǎng)”，可謂要言不煩。

其四，柔劑陽(yáng)藥，通補(bǔ)奇經(jīng)。

通補(bǔ)奇經(jīng)，是葉天士一大創(chuàng)新。他認(rèn)為醫(yī)者多“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，強(qiáng)調(diào)“肝腎精氣受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”、“下元虧損，必累八脈”，并提出治療“其虛者，必辛苦溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”。

當(dāng)歸性味辛溫“補(bǔ)帶脈”，枸杞子“通肝絡(luò)”，二者相伍，具有“柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯”［1］33的特點(diǎn)，為葉天士臨證所喜用：如用當(dāng)歸、枸杞子配伍鹿茸、巴戟、沙苑、茯苓、舶茴香、羊肉膠丸通補(bǔ)陽(yáng)維脈；配伍人參、生黃芪、炙甘草、炒沙苑子通補(bǔ)沖任；配伍鹿茸、鹿角霜、鹿角膠、茯苓、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川斷通補(bǔ)督脈；配伍肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、肉桂心治療肝腎虛沖脈氣上逆等等。吳鞠通《溫病條辨》［4］中的“通補(bǔ)奇經(jīng)丸”也應(yīng)用了葉天士的這一對(duì)藥，該方由當(dāng)歸、枸杞子、鹿茸、紫石英、龜板、肉蓯蓉、小茴香、鹿角膠、沙苑子、補(bǔ)骨脂、人參、杜仲等組成，可謂是葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)藥之大成。

從上面的分析可以看出，當(dāng)歸、枸杞子這組對(duì)藥可以補(bǔ)益肝腎、辛潤(rùn)通絡(luò)、通補(bǔ)奇經(jīng)，具有補(bǔ)而不滯、溫而不燥的特點(diǎn)，屬于溫柔辛藥，葉天士的這種用藥思路對(duì)于臨床具有借鑒意義。筆者對(duì)于慢性咳嗽屬于虛寒體質(zhì)者常在辨證基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、枸杞子，取其通肺絡(luò)、通奇經(jīng)的作用。

［1］ 葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.黃英志編注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.

［2］ 清·王泰林／／朱建平，許霞.王旭高臨證醫(yī)案.［M］.北京：學(xué)苑出版社，2012：61-64.

［3］ 張紅玉，張澤生.周小農(nóng)治肝法探要［J］.河南中醫(yī)，1998，18（6）：366.

［4］ 李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：114.

R249.2／.7

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.009

2013-07-23）

（本文編輯：董歷華）

710000西安，陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科

李耀輝（1971－），博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：lzhliyaohui＠163.com