糖尿病胃輕癱中醫病機及分型的研究進展

李君玲　田佳星

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是世界范圍內廣泛流行的疾病。據統計，2000年全世界大約有接近1.7億的糖尿病患者，而在2030年預計將達到3.6億[1]。糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis, DGP)是糖尿病常見并發癥之一，有研究資料顯示，有高達25%～76%的糖尿病患者發生胃腸動力障礙[2]，嚴重者可出現劇烈嘔吐、腹瀉，日久形體消瘦，抵抗力下降，并使降糖藥應用受到干擾，血糖不易控制，易發生低血糖反應或酮癥，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。目前，西醫治療主要是應用促進胃動力藥，如胃復安、嗎丁啉、西沙比利等，雖能改善臨床癥狀，但復發率極高，且多具有副作用。中醫學是中國傳統醫學寶庫，近年來中醫藥治療本病取得良好效果，且未見明顯副作用，因此從中醫學中尋找治療糖尿病胃輕癱的方法將是醫學工作者治療該病的重要途徑，今對古今中醫對糖尿病胃輕癱的認識及治療做一綜述，以期對治療該病有所幫助。

1　病因病機

古人對糖尿病胃輕癱的認識：糖尿病病人在合并胃輕癱后，消渴病中的“多食”癥狀往往不復存在，反之，納差食少、餐后腹脹、惡心嘔吐等與消渴本身相矛盾的癥狀成為糖尿病胃輕癱患者的主要臨床表現，這對于認知水平極其有限的古人來說，將這些癥狀與“消渴”聯系起來是相當困難的。然而，古代文獻中卻有糖尿病并發胃輕癱的臨床記載。清·魏之琇在其《續名醫醫案·卷九·消》中記載了明孫一奎治療消渴“一日夜小便20余度……味且甜……載身不起，飲食減半，神色大瘁”一案，說明糖尿病病人如病程久延,可出現飲食顯著減少、精神身體狀況下降的情況。明·張景岳在其《景岳全書·雜證謨·三消干渴》中也提到了“不能食而渴”的認識[3]。可見，古人已認識到“消渴”可以引發一些胃腸疾病。但是，對于從消渴到發生胃并發癥的具體病機二者均無直接論述。然而，今人卻可從其處方中窺探其要。如孫一奎治前案，方用熟地黃為君，加用鹿角霜、山茱萸、桑螵蛸、鹿角膠、人參、茯苓、枸杞、遠志、菟絲子、山藥等滋腎填精、補氣健脾之品。說明孫一奎針對的病機為腎精虧虛,脾陽腎氣不足。而張景岳則用錢氏白術散倍加干葛治療，其意在補脾氣、益脾陽以促脾運化。因此其病機在脾陽脾氣虧虛而失運化。綜合上述兩點，可以看出古人對糖尿病胃輕癱的認識多在于腎精腎陽虧虛、脾陽脾氣不足，導致脾失運化，胃動力減弱，是糖尿病性胃輕癱的重要病機。

然而古代中醫文獻中并未有針對糖尿病胃輕癱的病名存在，因此雖然根據糖尿病胃輕癱的癥狀應屬中醫學痞滿、嘔吐等范疇，但在具體的病因病機認識上，古人并未有明確的指定，而現今隨著糖尿病的發生率越來越高，中醫學者們對糖尿病的研究也越來越多，并根據自己對病機的不同認識有不同的治療方法及方藥，根據文獻大致有以下幾種看法：

1.1　脾胃虛弱

《雜病源流犀燭》中有曰:“嘔吐噦，脾胃虛弱病也”[4]56因此，具有惡心嘔吐、腹脹腹滿等消化道癥狀的糖尿病胃輕癱可能也與脾胃虛弱有重要關聯。馮長根等[5]認為，糖尿病胃輕癱多發生于糖尿病史較長的患者，據中醫“久病必虛”之說，其基本病機應為消渴日久，耗傷脾胃之氣，脾胃虛弱，運化無力，升降失常，胃失和降而致。侯全忠等[6]認為脾虛是DGP的主要證候群，治療上以補脾、健脾為主，方用加味香砂六君子湯加減，與西藥嗎丁啉組對照治療糖尿病胃輕癱兩個月，療效明顯優于后者。梁幼雅等[7]收集146糖尿病胃輕癱患者，依照中醫辨證標準發現脾虛為主癥者占所研究患者84.9%。代彪暉[8]則以加味香砂六君子湯為研究對象，以評價癥狀和胃排空時間為療效指標治療36例糖尿病胃輕癱患者，有效率達94.4%。陳允旺[9]則使用健脾和胃法，基本方以四君子湯加味治療DGP 69例，總有效率為92.75%，并認為本法還能加強降糖藥物的作用。

1.2　肝郁脾虛

由于糖尿病患者長期承受疾病的困擾，因此糖尿病患者多具有心情抑郁，精神壓力大的特點。《雜病源流犀燭》有云：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛，及氣郁不能，心下痞塞滿，故有中氣不足，不能運化而成。[4]72”脾屬土，肝屬木，木盛則克土。因此肝郁脾虛亦是糖尿病胃輕癱發病的重要病機。鄒曉玲[10]認為，糖尿病病人久病情志不節，而脾胃氣機升降有序有賴于肝臟疏泄功能正常，因此肝失疏泄，氣機不暢，土虛木乘，發為本癥，故治療當以疏肝健脾為主。其以柴芍六君子湯治療糖尿病胃輕癱患者40例，療效明顯。謝利梅等[11]也認為肝郁脾虛是糖尿病胃輕癱的重要病機，對于本病的治療，認為疏肝理氣是非常重要的原則，只有肝氣調達，疏泄正常，氣機運轉，精升濁降才會使運化功能正常。其用以四逆散加四君子湯為主方的疏肝健脾湯治療31例糖尿病胃輕癱患者，有效率為96.77%。張慶偉[12]報道，在控制血糖的基礎上，96例患有2型糖尿病胃輕癱的病人加服小柴胡湯加味，總有效率為97.90%。

1.3　胃陰虧虛

中醫認為糖尿病屬“消渴病”范疇，總的病機乃陰虛為本，燥熱為標。《古今醫統·嘔吐噦門》有云：“久病嘔者,胃氣虛不納谷也。[13]”因此劉志勤等[14]認為糖尿病遷延日久，陰血虧耗，胃陰隨之虧乏，肺胃久病，母病及子，必累及于脾。脾胃虛弱，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，停積胃中，上逆成嘔。齊柏等[15]采用三參滋胃飲治療糖尿病性胃輕癱，總有效率83.9%。

1.4　痰瘀阻絡

葉天士在《葉氏醫案存真·卷一》中有言：“久發頻發之恙，必傷及絡。絡乃聚血之處，久病必瘀閉。”糖尿病病程長者，病勢多會入里，累及血絡而成絡病。曾娟等[16]認為DGP病位在脾胃，而痰瘀是DGP的重要病理特點之一，消渴病日久，久病影響到脾胃絡脈，進而導致脾胃之氣血運行不暢。遂致脾之運化功能失常，進而生痰、生瘀，痰瘀阻絡則使脾胃運行不暢加劇，最終導致升降失職而發生胃輕癱。姜喆[17]亦認為，DGP是因為消渴日久，久病入絡，瘀血阻滯胃絡所致，臨床治療多使用川芎、丹參等活血通絡之品。

1.5　虛實夾雜

《醫方考》有云：“痞，虛中之實也。[18]”脾虛水濕不運，聚濕生痰；因痰濕阻滯，則氣滯、痰、瘀接踵而生；其次，亦可由于胃氣虛弱，通降無力，或胃陰虧虛，胃失濡潤，則胃氣不能和降，而致飲食水谷不化，形成或加重了“痞滿”，因此越來越多的醫家認為DGP的病機應屬虛實夾雜。梁幼雅[19]認為，脾虛是糖尿病胃輕癱最基本的病機，而因脾虛而致的水濕不運，聚濕生痰而致痰濕阻滯的虛實夾雜則是糖尿病胃輕癱的病機特點，主張健脾和胃、理氣化痰為基本治則。孫敏[20]也認為DGP屬于虛實夾雜之證，“脾氣虛”為發病關鍵，并主張同時注重患者體質，便于治病求本，調理脾胃時重視氣機升降，治療時勿忘補虛，重視活血化瘀，醫患結合，強調寓防于治。何麗清等[21]認為DGP屬虛實夾雜之證，運用半夏瀉心湯與桃核承氣湯合方治療DGP 30例，并設嗎丁啉治療為對照組，治療組與對照組治療后胃排空功能均有很大改善，而治療組改善尤為明顯。

雖然各學者對糖尿病胃輕癱發病機制的具體看法不一，病位可涉及肝、胃、腎等多個臟腑，但總體仍以脾虛為本，因此或因于肝郁氣滯、或因于胃陰虧損、或起于寒熱虛實錯雜，最終都歸于脾胃運化失司，升降失常。仝小林[22]認為中焦氣機逆亂應是糖尿病胃輕癱的基本病機，燮理中焦，恢復中焦大氣運轉，令升降有序是基本治則，臨床以辛開苦降、寒熱虛實并治之瀉心類方為臨床常用方。金強[23]以辛開苦降之代表方半夏瀉心湯治療2型糖尿病胃輕癱患者42例，結果顯示中藥組總有效率88.10%。

2　辨證分型

中醫學治療疾病的最大優勢在于辨證論治，雖然對DGP發病的認識有所不同，但在治療具體DGP病人時，也均需辨證治療，不過各醫家對DGP的辨證分型也有不同觀點。

許多醫家以“痞滿”為出發點辨證分型糖尿病胃輕癱。周萌[24]認為，從痞滿論治DGP可分6個證型進行辨治：(1)脾胃虛弱證，主以補中益氣湯加減；(2)肝郁氣滯證方用柴胡疏肝散加減；(3)胃陰不足證方用一貫煎加味；(4)飲食停滯證方用保和丸加減；(5)氣滯血瘀證，方用血府逐瘀湯；(6)氣虛陽微證則用補氣運脾湯加減。曹贊等[25]將糖尿病胃輕癱分為飲食停滯型、脾胃虛寒型、胃陰不足型、肝氣犯胃型治療，飲食停滯型用保和丸加味，脾胃虛寒型用香砂六君子湯加味；胃陰不足型用麥門冬湯和增液湯加味；肝氣犯胃型用四逆散和半夏厚樸湯。高志揚[26]將DGP分4型論治：(1)脾胃氣虛型,治宜健脾運脾，升清益氣，方藥以參苓白術散化裁；(2)氣陰兩虛型，治宜益氣養胃，生津和中，方藥以生脈散合麥門冬湯化裁；(3)痰濕中阻型，治宜實脾祛痰，除濕降逆，方藥以參苓白術散合小半夏湯化裁；(4)氣機郁滯型，治宜扶脾疏肝，理氣和胃，方藥以小柴胡湯合痛瀉要方化裁。

高天舒[27]則以痞為出發點，將糖尿病胃輕癱總體分為兩型進行辨證論治：痰氣痞和陰虛痞。其認為糖尿病胃輕癱患者早期，患者多因脾胃虛弱，運化失司，致使水濕不化，停痰留飲，積于中脘，痰飲上逆，則胃失和降，從而出現胃脘飽脹，納差，頻發惡心、噯氣，甚則嘔吐，舌白苔膩，脈弦滑，此多屬“痰氣痞”。治宜理氣健脾，和胃降逆，常予旋覆代赭湯加味治療。而糖尿病胃輕癱患者后期，或因久病耗傷進一步脾胃之氣，或因濕熱之邪、肝胃郁熱日久耗傷胃陰，導致胃失濡養、氣失和降，從而出現中脘痞滿不舒，食欲不振、惡心嘔吐，口干不欲飲等，舌象多紅或裂，苔薄少干或光剝，脈細數，此屬“陰虛痞”。治宜滋陰養胃，降逆止嘔，予半夏瀉心湯合滋陰藥物治療。

趙進喜以氣機為出發點則將DGP分為四個證型論治[28]：(1)肝郁氣滯，肝胃不和：治宜疏肝理氣和胃降逆，常選用四逆散、柴平煎等方加減；(2)胃腸熱結,氣機郁滯：主張以通腑瀉熱，理氣降逆為法，方用厚樸三物湯、調胃承氣湯等方化裁；(3)濕熱內阻,氣機不通;治宜清利濕熱,宣暢氣機，選用三仁湯、芩連平胃散、半夏瀉心湯等方；(4)寒濕阻滯，氣機不通，治宜散寒祛濕，宣通氣機，方選平胃散、大黃附子湯、理中湯等方化裁。

在臨床研究中，李革[29]將102例糖尿病胃輕癱病人分脾胃虛弱型、肝胃不和型、脾胃不和，寒熱錯雜型、胃陰不足型四型辨證，分別予香砂六君子湯、柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、麥門冬湯進行治療，結果顯示總有效率為96.08%。董璐[30]將72例糖尿病胃輕癱分濕熱中阻型、脾胃氣虛型、胃陰虧虛型三型進行辨證論治，分別予黃芩滑石湯加味、七味白術散加味、麥門冬湯加味，總有效率87.5%。黃曉華[31]將糖尿病胃輕癱患者分為3型：(1)虛實夾雜、濕阻中焦型：用黃芩湯加減，有效率77.78%；(2)脾氣虛弱型：以升陽益胃湯加減，有效率78.95%；(3)胃陰不足型：方用麥門冬湯加減，有效率80.95%，總有效率83.72%。

總之現代醫家對于糖尿病胃輕癱的分型可謂眾說紛紜，因此要列舉完所有醫家的看法是很難的，但總體來說可分為虛實兩端：(1)虛證，包括脾虛，胃陰虛、氣陰兩虛等。(2)實證包括肝郁、胃熱、痰濕寒瘀阻滯、食積等。在臨床研究中，雖不同醫師的辨證分型研究不同，但是可以看出仍然具有較好的療效，究其原因在于，不管學者們如何分類糖尿病胃輕癱，但均是依“證”而治，根據各個病人的不同的情況而進行加減用藥，因此不管如何分型，中醫治療糖尿病胃輕癱多具有顯著療效，可見中醫的辨證論治治療方法是中醫取得療效的關鍵。

3　總結

目前各學者對于糖尿病胃輕癱中醫病機及分型的看法雖多有不同，但總體來說基本都以脾虛作為治病之根本，且在具體治療中多使用經方，療效多很顯著，證實中醫藥治療糖尿病胃輕癱具有光明的前景。但是同時由于中醫的個體化辨證治療以及各學者的治療經驗認知不同，對于糖尿病胃輕癱具體的分型和治法分型也有不同，這是中醫治療疾病的特色，但同時又可以說是中醫藥治療糖尿病胃輕癱缺乏規范性治療的現象，因此，確定一項統一的病因病機及辨證分型標準對于推廣中醫藥治療糖尿病胃輕癱是必要的。同時，筆者在查找中醫治療糖尿病胃輕癱文獻過程中發現，研究者在對方藥研究中多側重于療效的觀察，而對于從糖尿病胃輕癱發病因素的指標鮮少進行觀察，因此在以后的中醫藥治療糖尿病胃輕癱的研究中，多做一些對胃輕癱發病因素指標的觀察，將對證實中藥療效是非常有意義的。

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